ИСТИНА

В течение многих лет считалось, что безопасная доза при однофракционной радиохирургии (РХ) для передних оптических путей (ОП) составляет 8 Гр, и что на РХ допустимо брать опухоли, расположенные не ближе 5 мм от ОП – критерий Тишлера [6]. В последние годы стали появляться данные, что реальный уровень значительно выше. Для того чтобы разобраться в данном вопросе, мы провели обзор литературы, включив в него кроме работ по радиационно-индуцированной оптической нейропатии (РИОН), также работы по нейропатии черепно-мозговых нервов и по крупным сериям РХ периоптических патологий, особенно секретирующих аденом гипофиза, для которых используются существенно более высокие дозы, чем для других патологий. Был составлен список всех обнаруженных в литературе случаев РИОН. Всего выявлено 20 случаев, среди которых две пары по всей, вероятности, являются повторными описаниями. Случаи точных повторных упоминаний были исключены. Проанализировав все найденные случаи, мы вынуждены отметить, что около половины из них были получены с использованием двумерного планирования по КТ на старых моделях Гамма-ножа (ГН) и линейных ускорителей. Некоторые были перепланированы позже по МРТ, причём доза в ОП выросла с 10 до 12 Гр. Интересно, что среди 4-х случаев РИОН, описанных Тишлером, минимальная доза, при которой они возникали, составила не 8, а 9,7 Гр [5]. В ряде случаев РХ было не первым облучением; иногда нейропатия уже присутствовала перед облучением или возникла при продолженном росте опухоли после РХ. С исключением всех этих случаев в списке осталось всего 5 случаев, 3 из которых в области ниже 10 Гр. Самая низкая доза (7,4 Гр) указана после современной РХ на аппарате Гамма-нож (ГН) модели С секретирующей аденомы гипофиза (САГ) в работе из Йеля – бледность зрительного диска с временным дефектом поля зрения [2]. Отметим, что как правило РИОН являются постоянными и не поддаются лечению. В литературе встречаются описания и других случаев временного ухудшения зрения при низких дозах (вплоть до 3 Гр) при САГ. Следующий случай (8,6 Гр), вероятно, проведён на старой модели ГН [4] и последний (9,6 Гр) из Ухани после облучения САГ на ГН модели B c современным планированием [1]. По данным работ команды Поллока из клиники Майо, посвящённых облучению высокими дозами, значительных групп пациентов, риск РИОН при максимальной дозе 12 Гр не превышает 1% [3]. На основании этих данных мы полагаем, что старые уровни толерантности ОП неоправдано занижены, описанные случаи РИОН при низких дозах недостоверны, дозы в 10-12 Гр безопасны для ОП, допустимо облучать образования прилегающие к ОП. Данных для более точного определения толерантных уровней недостаточно. При анализе данных РИОН следует учитывать • различия в алгоритмах расчёта дозы в разных системах планирования, расхождения между которыми могут достигать нескольких Гр; • недопустимость сведения различных режимов гипофракционирования с помощью БЭД в силу неприменимости линейно-квадратичной модели со стандартными значениями параметров α и β к РХ, особенно в отношении аксонов ОП. Цель доклада и ожидаемые результаты Целью доклада является предоставление информации об описанных в литературе случаях РИОН с их критическим разбором; пересмотр критерия Тишлера на основе современных данных. В результате предполагается распространение спектра применимости РХ на патологии, прилегающие к оптическим путям, установка новых уровней толерантности. Информация о лекторе Костюченко Валерий Валерьевич, выпускник МИФИ 2000 г., медицинский физик. Стаж работы 17 лет, из них последние 12 - на аппарате Гамма-нож. Опубликовано более 30 публикаций по Гамма-ножу. Список литературы 1. Fu P., He Y.-S., Cen Y.-C. et al. Microneurosurgery and subsequent gamma knife radiosurgery for functioning pituitary macroadenomas or giant adenomas: One institution's experience. Clinical neurology and neurosurgery. 2016;145:8-13 2. Grant R. A., Whicker M., Lleva R., Knisely J. P. S., Inzucchi S. E., Chiang V. L. Efficacy and safety of higher dose stereotactic radiosurgery for functional pituitary adenomas: a preliminary report. World neurosurgery. 2014;82(1-2):195-201 3. Pollock B. E., Link M. J., Leavitt J. A., Stafford S. L. Dose-volume analysis of radiation-induced optic neuropathy after single-fraction stereotactic radiosurgery. Neurosurgery. 2014;75(4):456-60; discussion 460 4. Skeie B. S., Enger P. O., Skeie G. O., Thorsen F., Pedersen P.-H. Gamma knife surgery of meningiomas involving the cavernous sinus: long-term follow-up of 100 patients. Neurosurgery. 2010;66(4):661-8; discussion 668-9 5. Tishler R. B., Loeffler J. S., Lunsford L. D. et al. Tolerance of cranial nerves of the cavernous sinus to radiosurgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993;27(2):215-221