ИСТИНА

Цель: оценить проходимость внутренней сонной артерии после хирургического лечения по поводу субокклюзии в ближайшем послеоперационном и отдаленном периодах, изменение в неврологическом статусе больных, выявить факторы риска безуспешной реконструкции артерии на этапе обследования перед операцией. Материалы и методы. В ФГАУ НМИЦН им. акад. Н. Н. Бурденко за период с 2010 по 2017 г. было пролечено 22 пациента с субокклюзиями внутренней сонной артерии, из которых 16 (72,8%) были мужчины, 6 (7,2%) — женщины. 3 (13,6%) пациентам для постановки диагноза на догоспитальном этапе была выполнена прямая ангиография, у 19 (86,3%) диагноз был поставлен на основании СКТ-АГ. Всем пациентам перед операцией проводилось комплексное УЗИ исследование брахиоцефальных артерий. Средний возраст составил 59 (48–75) лет. В 68% наблюдений заболевание клинически проявлялось завершенным инсультом в бассейне пораженной артерии, 22,7% больных обратились после перенесенной, как минимум, одной транзиторной ишемической атаки в ипсилатеральном полушарии, у 9% больных в клинике ведущим были общемозговые симптомы в виде головокружения, головных болей и синко- пальных состояний. Всем пациентам была выполнена комбинированная каротидная эндартерэктомия в условиях общей (85%) или регионарной (15%) анестезии. Временные внутрипросветные шунты у этих пациентов во время операции не использовались. На этапе обследования перед операцией особенное внимание уделялось протяженности субокклюзированного участка внутренней сонной артерии, диаметру артерии дистальнее зоны субокклюзии, состоянию супраклиноидного сегмента внутренней сонной артерии, изменениям спектральных характеристик кровотока в зоне интереса — выраженности гемодинамической значимости, систоло-диастолическому индексу, спектру кровотока дистальнее субокклюзии. Интраоперационно использовался мультимодальный нейрофизиологический мониторинг, включающий транскраниальную УЗ допплерографию и церебральную оксиметрию, в отдельных случаях исследовалось давление во внутренней сонной артерии дистальнее зоны поражения. Неврологически пациенты оценивались по шкале инсульта национального института здоровья (NIHSS), результат реконструкции оценивался в течение недели после операции (СКТ-АГ в 18 (81%) наблюдениях, дуплексное сканирование у всех пациентов), далее через 3–4 месяца и потом каждые полгода. Средний катамнез составил 2,7 года (от 7 месяцев до 5 лет). Результаты. В результате проспективно проведенного анализа хирургического лечения данных пациентов 19 (86,6%) реконструкций оказались проходимы в результате хирургического лечения, у 3 (13,4%) пациентов был отмечен тромбоз внутренней сонной артерии от устья. Клинически у всех пациентов с транзиторными ишемическими атаками и общемозговой симптоматикой был отмечен регресс симптомов, транзиторные ишемические атаки не повторялись. У пациентов, перенесших инсульт, наблюдалось улучшение в неврологическом статусе в 11 (73,3%) наблюдениях, у 3 (20%) больных явных изменений выявлено не было, в 1 случае было отмечено нарастание неврологического дефицита в виде прогрессии речевых нарушений на фоне тромбирования артерии в послеоперационном периоде. У остальных двух пациентов с послеоперационным тромбозом внутренней сон- ной артерии явного ухудшения в самочувствии отмечено не было. С целью определения показаний к реваскуляризирующему лечению всем 3 больным с послеоперационными тромбозами внутренней сонной артерии была выполнена СКТ-перфузия головного мозга, выявившая признаки компенсации церебрального кровотока, в связи с чем дальнейшее хирургическое лечение этим больным не проводилось. В двух безуспешных случаях ре- конструкции до операции был выявлен грубый стеноз супраклиноидного сегмента ВСА, у одного больного отмечалась пролонгированная окклюзия ВСА (4,5 см) от устья и нитевидным кровотоком дистальнее зоны поражения. У одного больного после операции наблюдалось проявление синдрома гиперперфузии в виде головных болей, дисфории, регрессировавших ко дню выписки. Выводы. Прогностически неблагоприятными факторами при планировании комбинированной эндартерэктомии у пациентов с субокклюзиями внутренней соннойартерии является протяженная зона окклюзии внутренней сонной артерии (более 3 см), грубое поражение супраклиноидных сегментов внутренней сонной артерии, отсутствие гемодинамической значимости в области сужения артерии. Наоборот, наличие гемодинамической значимости в области субокклюзии является прогностически благоприятным фактором — у всех пациентов с таковой было отмечено хорошее функционирование анастомоза сразу после операции и при катамнестическом наблюдении. Диаметр внутренней сонной артерии дистальнее зоны субокклюзии на экстракраниальном уровне достоверно не повлиял на результаты хирурги- ческого лечения, что, по-видимому, было обусловлено не истинным стенозом артерии, а лишь компенсаторным сужением на фоне низкого давления на стенки сосуда. Во всех случаях с выявленным пролонгированным сужением внутренней сонной артерии дистальнее зоны субокклюзии после интраоперационной гидродилятации сосуда он возвращался к нормальному диаметру.