ИСТИНА

Введение: даже спустя год после начала пандемии, вызванной COVID–19, с сожалением приходится констатировать отсутствие лекарственных средств для этио-патогенетической терапии новой коронавирусной инфекции. Не смотря на отказ ВОЗ от применения хлорохина в качестве этиотропного лечения COVID–19 и усиления данной рекомендации многочисленными исследованиями [1,2], по-прежнему остается много противоречий в отношении применения антикоагулянтов и противовоспалительной терапии [3,4]. Цель исследования: изучить влияние терапии SARS-CoV-2 у пациентов, проходящих лечение в палатах интенсивной терапии, на риски развития летальных исходов. Материалы и методы: проведено ретроспективное одноцентровое когортное исследование влияния терапии на летальность среди пациентов, госпитализированных в реанимационные отделения ГКБ № 68 им В. П. Демихова в период с марта по июнь 2020 года (N = 403). Выделены 2 группы пациентов: умершие в стационаре (1) и выжившие (2). Для изучения влияния нескольких групп препаратов (нефракционированный и низкомолекулярные гепарины, блокатор ИЛ-6 – тоцилизумаб, противовирусные препараты (Тамифлю, Калетра) и гидроксихлорохин) применены статистические методы оценки рисков. Использованы методы одномерного анализа с оценкой параметров RR (относительный риск), NNT (число больных, которых необходимо лечить) и NNH (число пролеченных больных на одно дополнительное нежелательное событие), а также проведен многомерный анализ на основе регрессионной модели рисков Кокса с оценкой параметра HR (отношение рисков). Результаты: Общая летальность составила 44,9% (181/403). Летальность у женщин составила 77/172 (44,8%), у мужчин – 104/231 (45,0%), p=1,000. По результатам проведенного исследования возраст 65+ (RR: 2,116, 95%ДИ: 1,680-2,664, p<0,001) и индекс коморбидности Чарлсона (HR для увеличения на 1: 1,136, 95%ДИ: 1,087-1,188, p<0,001) являются основными немодифицируемыми факторами – предикторами наступления неблагоприятного исхода у пациентов с COVID – 19. В одномерном анализе назначение нефракционированного гепарина являлось неблагоприятным прогностическим фактором, повышающим риск летального исхода в ОРИТ в 1,5 раза (NNH=5), в то время как, несмотря на противоречивые данные о применении моноклональных антител, назначение тоцилизумаба являлось фактором, улучшающим прогноз (RR: 0,529, 95%ДИ: 0,366-0,764], p<0,001), NNT = 4,2. По результатам многомерного анализа с учетом влияния возраста, пола, индекса коморбидности и степени поражения легких по КТ только применение низкомолекулярных гепаринов, снижало риск развития неблагоприятного исхода в 1,3 раза – HR: 0,742 [95%ДИ: 0,545;0,991], p=0,045. В многомерном анализе назначение тоцилизумаба никак не влияло на прогноз у пациентов (p=0,293), и это отличие от результатов одномерного анализа связано с тем, что эта терапия назначалась пациентам значимо меньшего возраста (медиана 57,0 лет [IQR: 41,3-62,0] против 65,0 [IQR: 54,0-76,0], p<0,001) с меньшим индексом коморбидности (медиана 2,0 [IQR: 1,0-5,0] против 5,0 [IQR: 2,0-7,0], p<0,001), и этот факт послужил причиной значимого «протективного действия» тоцилизумаба в одномерном анализе. В многофакторном анализе использование гидроксихлорохина (p=0,535), нефракционированного гепарина (p=0,605) и противовирусных препаратов (p=0,733) не влияло на риск летального исхода в ОРИТ. Заключение: рекомендуется использование низкомолекулярных гепаринов в комплексе интенсивного лечения у пациентов с тяжелым течением SARS-CoV – 2. Литература: 1. Fiolet T, Guihur A, Rebeaud ME, Mulot M, Peiffer-Smadja N, Mahamat-Saleh Y. Effect of hydroxychloroquine with or without azithromycin on the mortality of coronavirus disease 2019 (COVID-19) patients: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2021 Jan;27(1):19-27. doi: 10.1016/j.cmi.2020.08.022. Epub 2020 Aug 26. PMID: 32860962; PMCID: PMC7449662 2. Yang TH, Chou CY и др, Systematic review and meta-analysis of the effectiveness and safety of hydroxychloroquine in treating COVID-19 patients. J Chin Med Assoc. 2021 Feb 1;84(2):233-241. doi: 10.1097/JCMA.0000000000000425. PMID: 32947506 3. Pawlowski C, Venkatakrishnan AJ, Kirkup C, Berner G, Puranik A, O'Horo JC, Badley AD, Soundararajan V. Enoxaparin is associated with lower rates of mortality than unfractionated Heparin in hospitalized COVID-19 patients. EClinicalMedicine. 2021 Mar;33:100774. doi: 10.1016/j.eclinm.2021.100774. Epub 2021 Mar 9. PMID: 33718845; PMCID: PMC7941023 4. Guaraldi G., Meschiari M., Cozzi-Lepri A., Milic J., Tonelli R., Menozzi M., Franceschini E., Cuomo G., Orlando G., Borghi V., Santoro A. Tocilizumab in patients with severe COVID-19: a retrospective cohort study. Lancet Rheumatol. 2020 doi: 10.1016/S2665-9913(20)30173-9