ИСТИНА

Наиболее распространенная операция при раке проксимальных отделов внепеченочных желчных протоков (ВЖП) - резекция печени с резекцией желчных протоков и регионарной лимфодиссекцией. У трети пациентов после вмешательства такого объема развиваются осложнения третьей степени и выше, частота осложнений любой степени приближается к 100%, а 90-дневная послеоперационная летальность достигает 10-18%. Прогрессирование развивается у большинства пациентов, медиана общей выживаемости (ОВ) составляет 22-35 месяцев. Существует ряд спорных вопросов, связанных с предоперационной подготовкой пациентов, направленных на купирование механической желтухи и гипертрофию остающейся паренхимы печени. Добавление капецитабина в послеоперационном периоде назначается согласно исследованию BILCAP. Комбинированные схемы в адъювантном режиме своего преимущества не показали. Цель. Изучить результаты хирургического лечения и факторы прогноза при раке проксимальных отделов внепеченочных желчных протоков Материалы. В исследование ретроспективно включены пациенты с диагнозом «рак проксимальных отделов ВЖП», оперированные с 2000 по 2023 гг. Статистический анализ проведен с использованием программ SPSS версии 21 и GraphpudPrism 6. ОВ и безрецидивная выживаемость (БРВ) рассчитаны по методу Kaplan-Meier, сравнение с использованием Log-Rank. Параметры, которые оказались значимыми при однофакторном анализе (в том числе в виде тенденции) включены в многофакторный. Результаты. Включено 98 пациентов, которым выполнена курабельная резекция по поводу рака проксимальных отделов ВЖП. Медиана возраста - 57,5 лет (27-76 лет). Механическая желтуха отмечена у большинства (95,9%, n=94). Желчная декомпрессия выполнена 88 пациентам (89,8%), предпочтение отдаем чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС), которая на первом этапе осуществлена 58 пациентам (65,9%), осложнения III-IV степени после вмешательства развились у 13 больных (22,4%). Шести больным выполнено редренирование – установлены новые ЧЧХС (10,3%). В 18 случаях (20,5%) выполнены эндоскопические ретроградные вмешательства, в этой группе осложнения ≥ III степени развивались чаще, чем в группе антеградного дренирования (50,0% против 22,4%, р=0,037). Также в этой группе чаще (n=8), чем в первой, потребовалось выполнить ЧЧХС для коррекции осложнений (44,4% против 10,3%, р=0,003). Иные желчеотводящие процедуры (анастомозы, интраоперационное дренирование, бужирование стриктуры) были выполнены 12 пациентам (13,6%). Для купирования осложнений после подобных процедур ЧЧХС потребовалась еще четырем пациентам. В итоге ЧЧХС выполнена 70 больным: или на первом этапе (n=58), или в последующем – для купирования развившихся осложнений после иных методов декомпрессии (эндоскопических или открытых, n=12). На хирургическом этапе выполнено 11 изолированных резекций ВЖП (11,2%). Резекция протоков с резекцией печени выполнена 87 пациентам (88,8%), при этом резекция воротной вены (ВВ) потребовалась в 26 случаях (26,5%), при отсутствии признаков вовлечения ВВ сосудистая резекция не выполнялась (62,2%, n=61). Послеоперационная 90-дневная летальность составила 12,2% (n=12). Осложнения отмечены у 81 больного (82,7%), осложнения III-V степени – у 39 (39,8%). Объем операции (резекция ВЖП, резекция печени в сочетании с резекцией ВЖП или резекция печени в сочетании с резекцией ВЖП и ВВ) не повлиял на радикализм операции (63,6%, 63,9% и 76,9%, соответственно, р>0,05) и уровень 90-дневной летальности (0%, 11,5% и 19,2%, соответственно, р>0,05). Сосудистая резекция (n=26) в группе с резекций печени увеличила частоту осложнений ≥III степени (61,5% против 36,1%, р=0,035) и тромбоза ВВ (26,9% против 0%, р=0,0001). Резекция ВЖП сопровождалась меньшей кровопотерей, чем резекция печени (р=0,0001), реже возникали осложнения (р=0,002). Первый сегмент удален или резецирован в 51 случае (52,0%), вмешательство на SI не увеличило частоту летальных случаев (9,8% против 14,9%, р=0,76) и риск осложнений ≥III степени (43,1% против 59,6%, р=0,53). I или II стадия по Bismuth-Corelette установлена у 13 больных (13,3%), III стадия – у 56 (57,1%), IV стадия - в 29 случаях (29,6%). По AJCC I или II стадия установлена у 38 пациентов (38,78%), III стадия диагностирована в 47 случаях (47,96%), IVA стадия - в пяти случаях (5,1%), IVB стадия – в восьми (8,16%). Химиотерапия после операции проведена 47 пациентам (48,0%). Капецитабин в монорежиме назначался чаще (53,2%, n=25). Гемцитабин и схемы, его содержащие, применялись в 21 случае (44,7%), еще в одном случае назначен FOLFOX (2,1%). При сравнении первых двух режимов (капецитабин или гемцитабин) значимой разницы между частотой осложнений (р=0,77) и частотой осложнений ≥III степени (р=0,73) не отмечено. Фотодинамическая терапия проведена семи больным после R1-R2 резекции при локализации резидуальной опухоли в области проксимального края резекции ВЖП. Пятилетняя ОВ в общей группе прослеженных больных (n=96), включая умерших от послеоперационных осложнений – 22,4%, медиана ОВ – 25 мес. При анализе результатов лечения 84 пациентов (исключены непрослеженные, n=2, и умершие в послеоперационном периоде, n=12) пятилетняя ОВ составила 28,1%, медиана ОВ – 29 мес. Макросокпически нерадикальная операция или наличие отдаленных метастазов (n=12) ухудшили прогноз, медиана ОВ составила 16,5 мес. против 31 мес., р=0,0055, для дальнейшего анализа пациенты были исключены. В анализируемой группе пациентов (R0-R1, M0, n=72) наличие регионарных метастазов, микроскопически нерадикальный характер операции, объем вмешательства, стадия заболевания (ни по AJCC классификации, ни по Bismuth–Corlette), антеградный способ дренирования, объем кровопотери, дифференцировка опухоли, сосудистая инвазия, высокий послеоперационной нейтрофильно-лимфоцитарный индекс (НЛИ ≥3,2) не оказали достоверного влияния на прогноз. Осложнения III-IV степени оказали влияние на ОВ (р=0,05) при однофакторном анализе, но этот показатель утратил свое значение при многофакторном анализе. Вмешательство на первом сегменте печени и лимфодиссекция с удалением шести и более регионарных лимфатических узлов оказали положительное влияние на БРВ, при многофакторном анализе влияние сохранилось, р=0,042 и р=0,007, соответственно. Необходимость гемотрансфузии (n=39) и высокий дооперационный нейтрофильно-лимфоцитарный индекс (НЛИ ≥ 2,15, n=36) оказались независимыми негативными факторами прогноза, которые ухудшили как ОВ (р=0,009 и р=0,002, соответственно), так и БРВ (р=0,002 и 0,007, соответственно). Адъювантная терапия (n=42) достоверно улучшила БРВ (р=0,024) при многофакторном анализе, схема химиотерапии на отдаленные результаты не повлияла. Заключение. При раке проксимальных отделов ВЖП антеградное дренирование не ухудшило отдаленные результаты, не увеличило риск имплантационного метастазирования, но при сравнении непосредственных результатов выгодно отличается от ретроградного. Вмешательство на первом сегменте и адекватная лимфодиссекция с удалением не менее шести ЛУ должны выполняться при раке проксимальных отделов ВЖП. Обширная резекция печени с резекцией протоков является стандартным объемом вмешательства, но в отдельных случаях допустимо выполнение резекции ВЖП, при этом не отмечено увеличения частоты нерадикальных операций и ухудшения отдаленных результатов. Адъювантная терапия улучшила безрецидивную выживаемость. Гемотрансфузия и предоперационный НЛИ≥2,15 – независимые негативные факторы прогноза, высокий НЛИ перед планируемым вмешательством могут использоваться для отбора пациентов на предоперационное лечение.