ИСТИНА

Введение Трансуретральная лазерная фибропиелокаликолитотрипсия (РИРХ) является золотым стандартом оперативного лечения при конкрементах чашечек размером до 20 мм. Тяжёлые осложнения (IV группа по Clavien-Dindo) встречаются лишь в 2,4% случаев, а частота развития забрюшинных и субкапсулярных гематом после РИРХ составляет от 0,4 до 1%. Факторами риска развития данного осложнения являются наличие гидронефроза, истончение почечной паренхимы, большая длительность операции, гипертоническая болезнь в анамнезе и др. Нами описан случай развития субкапсулярной гематомы в послеоперационном периоде после РИРХ. Клиническое наблюдение Пациент С. 70 лет госпитализирован в МНОИ МГУ 07.04.2025 для выполнения РИРХ слева. Из анамнеза известно, что в 2021 году пациенту в другом учреждении выполнялся EСIRS слева по поводу коралловидного конкремента левой почки. После оперативного вмешательства определялся резидуальный конкремент в верхней «отшнурованной» чашечке максимальным размером до 30 мм. 10.03.2025 пациент в экстренном порядке госпитализирован в МНОИ МГУ с клинической картиной почечной колики слева на фоне конкремента верхней трети левого мочеточника. По результатам КТ ОБП от 05.03.2025 паренхима левой почки равномерно истончена на всем протяжении. Отмечается расширение ЧЛС левой почки: чашечки до 13-18 мм, лоханка до 16мм. В верхней группе чашечек с переходом на паренхиму почки визуализируется конкремент до 19х16х19 мм плотностью 1600 HU, в средней группе чашечек 3 конкремента от 2 мм до 7х5 мм плотностью до 600 HU, в нижней группе чашечек микролит до 2 мм. В лоханке левой почки конкремент до 4х5 мм плотностью 450 HU. В верхней трети левого мочеточника на уровне диска L3-4 видны 2 конкремента до 6х5мм плотностью до 570 HU и над ним до 3х4мм. 11.03.2025 в МНОИ МГУ выполнена установка внутреннего мочеточникового стента слева. Уретральный катетер удален на 1-е сутки, послеоперационный период протекал без особенностей. 07.04.2025 выполнена ДЭКТ ОБП, по данным которой установлено, что наиболее крупный конкремент имеет двухэнергетическое соотношение 1.41, что характерно для гидроксиапатитов, остальные – 1.04, что характерно для уратов. Также отмечается выраженное истончение паренхимы почки в области наиболее крупного конкремента. 08.04.2025 выполнена операция в объеме РИРХ слева, установки внутреннего мочеточникового катетера-стент слева. Учитывая размеры конкремента интраоперационно был использован мочеточниковый кожух 12-14 СН с активной аспирацией. Общее время оперативного вмешательства составило 1 час 30 минут. Через 4 часа после оперативного вмешательства пациент отметил появление острой тянущей боли в поясничной области слева, тошноту, потливость, учащенное сердцебиение. По данным УЗИ расширения ЧЛС слева не выявлено. Выполнена КТ ОБП, по результатам которой КТ- признаки субкапсулярной паранефральной гематомы левой почки, с распространением в забрюшинную клетчатку (примерным объемом около 550 см3) с признаками продолжающегося кровотечения (видна зона экстравазации контрастного вещества по задней губе почки). 07.04.2025 выполнена эмболизация ветви левой верхнеполюсной почечной артерии. В послеоперационном периоде у пациента отмечена клиническая картина постэмболизационного синдрома (боль в поясничной области слева, тошнота, повышение температуры тела до 38 С). Также отмечено снижение уровня гемоглобина крови до 70 г/л, что потребовало переливание двух доз эритроцитарной массы. Общее время госпитализации составило 15 дней. Обсуждение Риск сосудистых осложнений после РИРХ крайне мал. В исследовании Nuttali et al. суммировали 48 крупных исследований, посвященных этому вопросу. Общее количество пациентов составило 4454, а количество осложнений – 6.8%. Субкапсульная гематома развилась только в одном случае, что составляет 0.02%. В работе Bai et al. было включено 2248 пациентов, перенесших РИРХ. Формирование субкапсульная гематомы наблюдалось у 11 из них, что составило 0.4%. В обзоре Whitehurst et al. описываются результаты семи исследований, суммарное количество пациентов в которых составило 8829. Из них у 40 (0.45%) в послеоперационном периоде была диагностирована субкапсульная гематома. Выводы Субкапсульная гематома – редкое, но очень опасное осложнение РИРХ. При планировании оперативного вмешательства и во время него крайне важно учитывать такие факторы риска как продолжительность оперативного вмешательства, внутрилоханочное давление, наличие истончения почечной паренхимы, гипертоническую болезнь в анамнезе и др., особенно у пациентов с крупными конкрементами. Суперселективная эмболизация почечных артерий является безопасным и минимально инвазивным методом лечения подобных гематом с сохранением функции почки.