ИСТИНА

В хирургии опухолей головного мозга, расположенных вблизи пирамидных путей важным является информация о топографо-анатомическом расположении опухоли относительно тракта. Опухоль может иметь различное взаимоотношение с пирамидными путями – может компремировать их или инфильтрировать. Инфильтрация тракта опухолью достоверно чаще определяется при злокачественных процессах, соответственно, у этих пациентов хуже неврологические исходы после операции. Одним из самых широко распространенных методов МР-трактографии является ДТ-трактография, которая позволяет визуализировать основные проводящие пути головного мозга в соответствии с их реальным анатомическим расположением. Эта методика получила широкое распространение в клинической практике благодаря своей доступности и информативности, способности передать нейрохирургу информацию о взаимоотношениях внутримозговых опухолей и проводящих путей белого вещества головного мозга. Использование HARDI-CSD-трактографии позволяет повысить надежность метода. Данные о взаимоотношении опухоли и проводящих путей могут быть получены как предоперационно (с помощью МР-трактографии), так и интраоперационно путем использования мониторинга транскраниальных моторных вызванных потенциалов (ТК МВП) и прямой субкортикальной электрической стимуляции. Целью данного исследования являлась попытка оценить значимость метода ТК МВП у пациентов с внутримозговыми опухолями, сравнить данные этого метода с особенностями взаимоотношений внутримозговых опухолей различной гистологической природы с пирамидным трактом на основании предоперационной диффузионно-тензорной трактографии (ДТ-трактографии). В исследование включено 83 пациента с опухолями различной гистологической структуры и степеней злокачественности. Пациентам проводилась предоперационная ДТ-трактография с построением пирамидного тракта, выполнена оценка топографо-анатомического взаимоотношения пирамидного тракта и опухоли (тракт: интактный, инфильтрированный, смещенный). Во время операции выполнялся нейрофизиологический мониторинг: прямая стимуляция коры и\или проводящих путей , а также регистрация ТК МВП с мышц верхних и нижних конечностей В послеоперационном периоде проводилась оценка двигательной функции по 5-ти бальной шкале и сопоставление данных с состоянием моторной функции до операции. Полученные данные были обработаны по программе Statistica 6.0 с применением методов корреляционного и многофакторного дисперсионного анализов. Проведенный анализ показал наличие статистически значимой корреляции между характером взаимоотношения опухоли и тракта с динамикой послеоперационной моторной функции. У больных с интактным трактом нет динамики состояния моторных функций после операции в то время как в группе пациентов с инфильтрированным трактом отмечено нарастание выраженного парезов конечностей в послеоперационном периоде. Также выявлена значимая взаимосвязь между характером взаимоотношения опухоли и тракта с динамикой ТК МВП в ходе операции. То есть, у большинства больных с интактным трактом не было динамики ТК МВП. И наоборот, снижение амплитуды ТК МВП преобладало у больных с инфильтрированным трактом. Выявлена взаимосвязь между динамикой ТК МВП в ходе операции и состояния моторной функции до операции. В наблюдениях с отсутствием изменений амплитуды ТК МВП в ходе операции в послеоперационном периоде не было выявлено нарастания неврологического моторного дефицита. И, напротив, у тех больных, у которых было выявлено снижение амплитуды ТК МВП во время операции, отмечалось появление парезов и параличей после хирургического вмешательства. Таким образом, проведенное исследование показало, что: 1. Сохранность ТКВМП во время операции является надежным предиктором целостности пирамидного тракта. Резкое снижение амплитуды и латентности ТК МВП в ходе операции является признаком близости хирургических манипуляций в пирамидному тракту и требует проведения прямой электрической стимуляции в зоне операции для подтверждения нахождения стимулятора в области пирамидного тракта. 2. Прямая электрическая стимуляция достоверно чаще позволяет получить моторные ответы при вовлечении пирамидного тракта в опухоль (инфильтрация или смещение). 3. При злокачественных внутримозговых опухолях (глиомах и метастазах) достоверно чаще отмечается инфильтрация тракта относительно доброкачественных глиом соответственно, у этих пациентов хуже неврологические исходы после операции. 4. Использование сочетания ДТ-трактографии и интраоперационного нейрофизиологического мониторинга состояния пирамидный путей методом ТК МВП позволяет более точно спланировать оперативное вмешательство и прогнозировать риск возникновения послеоперационных осложнений.