ИСТИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ В настоящее время в арсенале микрохирургов находится более 100 различных аутотрансплантатов. Однако известные и часто используемые аутотрансплантаты в ряде клинических наблюдений не позволяют решить вопросы остеорепарации, что может быть связано как с характером травмы, так и с анатомическими особенностями. История использования в пластической хирургии кровоснабжаемых комплексов тканей, содержащих фрагмент кости, насчитывает более ста лет. Вариант использования васкуляризированного малоберцового костного аутотрансплантата был впервые предложен Hahn в 1884 году. Накопленный материал анатомических исследований позволил включить в комплекс забираемых тканей костный фрагмент. Впервые микрохирургическая пересадка свободного костного реваскуляризируемого фрагмента малоберцовой кости с мышечной муфтой была выполнена в 1975 году Taylor G.I., который использовал свободный реваскуляризируемый фрагмент гребня подвздошной кости в составе кожно-костного пахового лоскута. Harashina T. et al., (1978), Arijan S. and Finseth F. (1978) использовали свободные реваскуляризируемые кожно-костные аутотрансплантаты, включавшие фрагмент ребра на межреберных сосудах для пластики дефектов нижней челюсти и дефекта лица. Проведенные анатомические и экспериментальные исследования показали адекватное кровоснабжение костного сегмента в составе лучевого лоскута, что позволило в 1983 году Вiemer E. и Stock W. использовать его в клинической практике. Для замещения дефектов длинных трубчатых костей широкое применение в составе свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов нашли фрагменты малоберцовой кости, гребня подвздошной кости, ребра, наружного края лопатки. Основным преимуществом свободных реваскуляризируемых костных аутотрансплантатов является возможность замещения дефектов трубчатых костей независимо от кровоснабжения реципиентной области. Главным условием их применения является наличие магистральных сосудов или их ветвей состоятельных для наложения микрососудистых анастомозов. Именно сосуды, а не реципиентное ложе обеспечивают выживание аутотрансплантата. Ограничением выбора аутотрансплантата является максимальная длина дефекта трубчатой кости (Pho R.W.H. 1988) По мнению различных авторов, сращение свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов с костными фрагментами сегмента происходит по типу первичного, а сроки сращения сопоставимы со сроками сращения переломов (Миланов Н.О 2002, Зелянин А.С. 2004). В последнее время разными авторами обсуждается вопрос об использовании ротированных аутотрансплантатов на сосудистой ножке, как альтернатива свободной микрохирургической аутотрансплантации. Вопросы топографо-анатомических исследований потенциальных донорских зон, методик забора аутотрансплантатов, показаний, рациональной тактики лечения с применением васкуляризирумых аутотрансплантатов до настоящего времени остаются недостаточно изученными. Это послужило поводом для поиска донорских областей и изучения свойств аутотрансплантатов для повышения эффективности их применения. Цель работы: на основании комплексных топографо-анатомических исследований и анализа клинических наблюдений обосновать возможность формирования васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов и варианты их клинического использования в реконструктивной хирургии конечностей. Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач: 1. Определить расположение донорских зон надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов с осевым кровообращением и методы забора надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов в различных донорских областях. 2. Изучить возможности формирования ротируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов для выполнения реконструктивных операций на различных сегментах конечностей. 3. Разработать методику и технику забора свободных реваскуляризируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов. 4. На основе топографо-анатомических и функциональных исследований разработать показания к применению различных свободных реваскуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов. 5. Разработать методы определения возможности забора различных васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов 6. Оценить возможности клинического применения различных васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов в реконструктивной хирургии конечностей. 7. Разработать варианты клинического применения васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов в различных реципиентных областях. Научная новизна. Впервые проведено детальное изучение анатомии ряда донорских областей для возможности забора надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов. Впервые разработана методика забора надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов на переднем большеберцовом сосудистом пучке. Впервые проведен сравнительный анализ топографо-анатомических характеристик васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов. Разработан функциональный тест для определения компенсации кровоснабжения в дистальных отделах конечностей при выключении из магистрального кровотока фрагмента одного из основных сосудистых пучков. Показаны возможности васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов в реконструктивной хирургии длиных трубчатых костей. Практическая значимость. На основании топографо-анатомических исследований определено расположение донорских зон васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов. Разработана методика и техника забора васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотранспалантатов. Показаны варианты их использования в реконструкции длинных трубчатых костей и крупных суставов. В результате проведенного анализа результатов топографо-анатомических и функциональных исследований васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов и донорских зон определены варианты клинического использования изученных аутотрансплантатов. Показаны возможности использования васкулиризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов при различных патологических состояниях длиных трубчатых костей и крупных суставов. Реализация результатов работы. Результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельность отделении восстановительной микрохирургии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН и отделения пластической хирурги ГБУО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Основные положения используются для обучения ординаторов и аспирантов Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: 1 - научно-практической конференции «Пластическая и реконструктивная микрохи¬рургия в травматологии и ортопедии» 21 октября 2005 С-Петербург; 2 - V международном Конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Ереван. 12-14 апреля 2006г; 3 - II Международном конгрессе пластической, реконструктивной, эстетической хирургии и косметологии. Тбилиси, Грузия 4-6 июля 2008г.; 4 - Всероссийская конференция “50 лет AO/ASIF”.27-28 ноября 2008.; 5 - I(VI) Съезда Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов 3-4 декабря 2008г.; 6 - IV научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства 28-29 мая 2009г. г. Железногорск. «Новые технологии в оказании помощи пострадавшим при авариях на производстве и дорожно-транспортных происшествиях»; 7 - международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. Москва 11-12 ноября 2010г.; 8 - Втором (VII) съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. Москва 1-2 декабря 2010; 9 - совместной научной конференции травматолого-ортопедическое (хирургии позвоночника) отделения ФГБУ Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН, кафедры пластической хирургии ФППОВ ГБОУ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, отделения пластической хирургии УКБ №1 ГБОУ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 28 печатных работ, из них в изданиях рекомендованных ВАК 15, включая 6 патентов на изобретение. Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 304 страницах машинописного текста, иллюстрирован 17 таблицами, 205 рисунками и схемами. Список литературы содержит 230 отечественных и 132 зарубежных источников. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Представленное анатомо-клиническое исследование состоит из двух взаимосвязанных частей. Перед топографо-анатомической частью работы стояли следующие задачи: 1) изучить ангиоархитектонику комплексов тканей, включающих надкостнично-кортикальную пластинку; 2) исследовать характер периостального кровоснабжения изучаемых донорских зон, предполагаемых для забора надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов; 3) определить размеры аутотрансплантатов с возможностью забора без риска для донорской области и объем включаемых в комплекс тканей; 4) определить максимально возможную длину сосудистой ножки забираемого комплекса, что обуславливает объем ротации аутотрансплантата; 5) обосновать возможность и технику формирования и аутотрнасплантации надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов. Последующее клиническое использование надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов позволило изучить на практике выводы топографо-анатомического исследования, сопоставить анатомический и клинический материал и дать практические выводы по использованию данной категории аутотрнасплантатов. Анатомическое исследование выполнено на 42 нефиксированных трупах людей (13 женщин,29 мужчин), умерших от травм и заболеваний, не связанных с поражением периферических сосудов (таблица 1). Для исследования отбирали трупы умерших людей, не имеющие повреждений и деформаций или других изменений в интересующих анатомических областях. Таблица 1. Сведения об использованном анатомическом материале Возраст умерших (лет) Количество трупов Абс. число % 20 - 30 1 2,4 30 - 40 5 11,9 40 - 50 11 26,2 50 - 60 12 28,5 60 – 70 4 9,6 70 - 80 9 21,4 Топографо-анатомические исследования проводили одновременно в нескольких анатомических областях, на контрлатеральных конечностях в одноименных донорских зонах. Сведения об изученных препаратах донорских зон и анатомических областей представлены в таблице 2. Таблица 2. Сведения о количестве изученных препаратов различных анатомических областей Анатомические области и донорские зоны Количество изученных препаратов Нижняя конечность Бедро 26 Голень 20 Стопа 16 Таз 24 Верхняя конечность Плечо 32 Предплечье 22 Лопаточная область 12 Грудная клетка 22 Комплекс топографо-анатомических исследований включал в себя: 1) селективную ангиографию питающей артерии, 2) окрашивание метиленовым синим внутрикостных сосудов, 3) заливка артериального русла раствором желатина с метиленовым синим (таблица 3). Селективную ангиографию проводили для верификации характера и степени разветвленности сосудистой сети надкостницы. Артериальное русло заполняли взвесью просеянного мелкодисперсного свинцового сурика на основе раствора жидкого мыла, промышленного приготовления. Таблица 3. Сведения об использованных методиках топографо-анатомических исследований Методика исследования Изучаемые донорские области Верхняя конечность Нижняя конечность Таз Грудная клетка Инъекции сосудистого русла Раствором метиленового синего 15 14 9 9 Раствором желатина с метиленовым синим 29 44 10 18 Прецизионное препарирование 29 44 10 18 Селективная ангиография 8 8 5 5 Объем вводимой рентгеноконтрастной взвеси составлял от 20 до 30 мл, в зависимости от антропометрических показателей и границ изучаемой области. После заполнения артериального русла забирали комплекс тканей, включавший в себя фрагмент кости. Кожно-фасциальную порцию в забираемые комплексы тканей не включали. По рентгенограммам изучали сосуды, подходящие к поверхности кости, рассматриваемой в качестве донорской. В последующем методика проведения селективной ангиографии претерпела изменения. Исследуемый сосуд заполняли рентгеноконтрастным препаратом Омнипак 300. Объем вводимого раствора составлял от 30 до 50 мл. Снимки, сопоставимые по качеству с таковыми при введения свинцового сурика, получали на передвижном рентгенаппарате Арман. При этом не требовался забор тканей, что позволяло получать картину без какого-либо искажения и смещения структур. Относительная техническая простота и экономия времени явились преимуществом последнего варианта методики. Раствор метиленового синего вводили в артериальный сосуд, питающий комплекс тканей, придерживаясь принципов, описанных выше (объем составил от 70 до 120 мл, что позволяло создать тугое заполнение русла и добиться проникновения красителя во внутрикостные сосуды). Кость освобождали от надкостницы, проводили остеотомию в пределах изучаемой площади и забирали кортикальную пластинку. Затем последнюю освобождали от губчатой костной ткани и подсчитывали количество сосудов, прободающих кортикальную пластинку на единице площади на её наружной и внутренней поверхности. Особое внимание было уделено методике заливки, т.к. получаемая картина давала представление о таких характеристиках сосудистого русла, как степень его ветвления в интересующей нас зоне, количество ветвей 1ого порядка, диаметр сосудов, выраженность сети надкостницы, отношение к смежным анатомическим структурам (нервы, мышцы). Раствор желатина готовили при температуре 45-50°С до полного его растворения. Далее его смешивали с метиленовым синим из расчета 50 мл красителя на 400-500 мл раствора желатина и получали материал однородной консистенции и цвета. Донорскую область разогревали до температуры 38-40°С (температурный режим контролировали переносным инфракрасным датчиком IRtec MicroRay HVAC). Через артериотомное отверстие приготовленным раствором заполняли сосуд, питающий комплекс тканей, предварительно перевязав сосудистый пучок проксимальнее уровня артериотомии и дистальнее интересующей нас зоны кости. Объем вводимой смеси составлял 50-80 мл. Далее донорскую область охлаждали до температуры 18-22°С и приступали к этапу препарирования тканей. Обнажали на протяжении сосудистый пучок с сохранением ветвей, идущих к надкостнице непосредственно или в качестве перфорантов через мышечную муфту. При этом так же визуализировали мышечные ветви и перфоранты, питающие кожу, т.к. их наличие или отсутствие влияло на возможность включения в комплекс мягкотканных структур. В ходе топографо-анатомических исследований проводили измерения при помощи линейки, циркуля, сантиметровой ленты. Прежде всего измеряли длину сосудистой ножки. По ходу препарирования измеряли наружный диаметр сосудов, питающих аутотрансплантат и ветви первого и, в ряде случаев, второго порядка. Для измерения использовали линейку с ценой деления 0,1 мм. После выделения питающих сосудов в проксимальном направлении от места бифуркации главного магистрального сосуда до проксимального края поднятой надкостнично-кортикальной пластинки. измеряли их длину, что позволяло определить объем ротации аутотрансплантата. Помимо указанных измерений оценивали размеры прокрашенной кортикальной пластинки. Принципиальным отличием данного исследования от ранее проводимых явился подход к изучению возможностей формирования и целесообразности использования тех или иных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов. В качестве основного отличия следует отметить исследование и определение донорских зон для их формирования. Подход к изучению донорских зон, а не аутотрансплантатов позволяет выявить все источники кровоснабжения кости, определить ее наиболее кровоснабжаемую часть. Более полные прикладные топографо-анатомические знания позволяют хирургу выбирать в переделах анатомической области те или иные питающие сосуды и кортикальную пластинку для формирования надкостнично-кортикального аутотрансплантата и оптимально планировать границы выделяемого аутотрансплантата. Вторым отличительным принципом данной работы является использование комплекса топографо-анатомических методик, взаимно дополняющих друг друга. Анализ полученных результатов топографо-анатомических исследований позволял давать обоснованные рекомендации по выбору и технике выделения того или иного аутотрансплантата. Третья особенность - проверка полученных анатомических данных клинической практикой. Клиническая часть работы выполнена в отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН за период с 1990г. по 2012г. Проанализирован клинический опыт микрохирургической аутотрансплантации надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов у 82 больных. Среди больных преобладали мужчины (52). Возраст больных составил от 4 до 70 лет. Наибольшее число больных (59) находилось в возрасте от 21 до 50 лет (табл. 4). У большинства пациентов в анамнезе было несколько безуспешных операций с длительностью лечения до 11 (в среднем около 4) лет (табл. 5). В структуре патологии требовавшей аутотрансплантацию васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов преобладали больные с неинфицированными ложными суставами длинных трубчатых костей (таблица 6). Таблица 4. Распределение больных по полу и возрасту. Пол Возраст (в годах) менее 20 21-30 31-40 41-50 51-60 старше 60 Всего муж. 4 13 14 15 4 2 52 жен. - 4 8 9 8 1 30 Всего 4 17 22 24 12 3 82 Практически все больные с ложными суставами сегментов нижней конечности пользовались при ходьбе дополнительной опорой (костыли или трость). Для фиксации сегментов нижней конечности съёмную гипсовую лонгету носили 9 больных, ортопедический ортез - 12. Из 39 больных с ложными суставами длинных костей верхней конечности съемным ортезом пользовались 16, гипсовой лонгетой - 3. Все больные были нетрудоспособны, а 59 из них имели вторую и третью группы инвалидности. Среди сопутствующих заболеваний чаще встречались травматическая энцефалопатия, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, сахарный диабет второго типа. Таблица 5. Распределение больных по срокам предшествовавшего лечения ложного сустава. Давность (в годах) 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 более 10 Всего Количество больных 30 29 13 6 2 2 82 Лечение по поводу первичной травмы у большинства больных (более 70%) начиналось с репозиции и иммобилизации в гипсовой повязке. Остеосинтез в аппарате наружной чрескостной фиксации применяли у 12 больных, интрамедуллярный остеосинтез – у 5, накостный остеосинтез – у 7. Таблица 6. Распределение больных по локализации дефекта сегмента конечности. Локализация Группа Всего Неинфицированные ложные суставы Деформация суставов Нижняя конечность Бедренная кость 9 - 9 Большеберцовая кость 27 3 30 Голеностопный сустав - 2 2 Верхняя конечность Плечевая кость 21 - 21 Лучевая кость 11 - 11 Локтевая кость 4 - 4 Лучевая + локтевая кости 1 - 1 Локтевой сустав - 4 4 Всего 73 9 82 14 больным выполнены операции по поводу повреждений магистральных сосудов и нервных стволов. До поступления в наше отделение все больные перенесли от 1 до 9 (в среднем 3-4) безуспешных оперативных вмешательств (табл. 7). Дефект боковой стенки костных фрагментов в области ложного сустава без дефекта костной ткани по длине диагностирован у 5 больных. При отсутствии дефекта по длине концы костных фрагментов соотносились друг к другу как поперечные и косопоперечные разобщения. При наличии костного дефекта по длине чаще встречались совершенно неконгруэнтные разобщения. Таблица 7. Виды предшествующего лечения Вид лечения Всего Наружный чрескостный остеосинтез 44 Накостный остеосинтез 39 Интрамедуллярный остеосинтез 11 Гипсовая иммобилизация 85 Преобладали ложные суставы диафизарной (51) и метадиафизарной локализации 22. Ложные суставы эпиметафизарной локализации выявлены у 7 больных, ранее перенесших внутрисуставные переломы дистального отдела плеча. У 2 больных наблюдали деформацию голеностопного сустава, сопровождающуюся асептическим некрозом таранной кости. В результате травмы, выполненных ранее операций и проведенного лечения, индивидуального течения раневого процесса у всех больных развились патологические изменения тканей как сегмента, так и конечности в целом, различной степени проявления: от функциональных расстройств до ряда сопутствующих ложному суставу анатомических изменений, заключающихся в обширных рубцовых изменениях покровных тканей, сухожильно-мышечного аппарата, патологии вен, артерий, лимфатических коллекторов, повреждений нервных стволов, несостоятельности связочного аппарата. Применявшаяся ранее гипсовая иммобилизация привела к стойким контрактурам смежных суставов и остеопорозу пораженного и смежных сегментов конечности у большинства больных. Контрактуры в функционально невыгодном положении при отсутствии первичного повреждения суставов наблюдались у 28 больных, из которых 21 с эквинусным и эквиноварусным положением в голеностопном суставе, 3 больных с положением кисти и предплечья в пронации, 1 больной с ограничением разгибания в коленном суставе около 10 градусов. Контрактура Фолькмана сформировалась у 3 больных с ложными суставами костей предплечья и дефектом костной ткани по длине. Гипотрофия мышц больной конечности в той или иной степени наблюдалась у всех больных и была наиболее выражена после длительной гипсовой иммобилизации. У 2 больных ложные суставы плечевой кости сочетались с денервационной атрофией в результате повреждения нервных стволов плечевого сплетения. Отсутствие функциональной активности мышц, нарушение чувствительности выявлено в зоне иннервации малоберцового нерва у 7 больных, локтевого – у 7, лучевого – у 3, срединного – у 3 при сочетании повреждения периферических нервов предплечья у 3 больных. Остеопороз костных фрагментов пораженного сегмента определяли практически у всех больных. Выраженный остеопороз с угрозой смещения металлофиксаторов выявлен у 2 больных с ложным суставом бедренной кости, что потребовало отсрочки операции на сроки до 9 месяцев. Асептический некроз костных фрагментов наблюдали у 6 больных с ложными суставами диафизарной локализации бедренной и плечевой костей. Тактику хирургического лечения больных с ложными суставами длинных трубчатых костей определяли на основе анализа клинико-анатомических характеристик: а) наличие укорочения сегмента конечности; б) необходимость замещения дефекта боковой стенки кости; в) вовлеченность в патологический процесс крупных суставов. Сочетанное замещение мягкотканного и костного дефекта за счет одного аутотрансплантата, включающего мягкотканный и костный компоненты, выполнено 6 больным. У 72 больных васкуляризированные надкостнично-кортикальные аутотрансплантаты использованы для поддержки остеогенеза как тканей ложного сустава (73), так и с целью васкуляризации авскулярных костных фрагментов (8). У 2 больных с травматической деформацией голеностопного сустава и асептическим некрозом таранной кости васкуляризированные надкостнично-кортикальные аутотрансплантаты использованы для формирования артродеза голеностопного сустава (табл. 8). Таблица 8. Виды операций, выполненных больным с использованием реваскуляризиреумых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов. Виды операций Количество больных Замещение костного дефекта 15 Поддержка остеогенеза 59 Сочетанное замещение мягкотканного дефекта и поддержка остеогенеза 6 Артродез крупного сустава 2 Сочетанное замещение мягкотканного дефекта и оказания поддержки остеогенеза за счет одного комплекса тканей, включающего мягкотканный и надкостнично-кортикальный компоненты, выполнено 6 больным. В ходе лечения больных с ложными суставами длинных костей применено 82 аутотрансплантата (таблица 9). Из них 73 использованы в виде свободных реваскуляризируемых и 10 - ротируемых на сосудистой ножке. В качестве ротируемого применяли лучевой надкостнично-кортикальный аутотрансплантат на проксимальной сосудистой ножке, передний большеберцовый костный и надкостнично-кортикальный аутотрансплантаты на передней большеберцовой артерии и фрагмент II плюсневой кости на тыльной артерии стопы. Таблица 9. Виды и типы использованных свободых реваскуляризируемых и ротируемых на сосудистой ножке аутотрансплантатов. Группа ТИП ВИД Кол-во Простой составной аутотрансплантат Костный Фрагмент гребня подвздошной кости 24 Фрагмент лучевой кости 42 Фрагмент второй плюсневой кости 2 Фрагмент большеберцовой кости 4 Сложный составной аутотрансплантат Кожно-костный Паховый кожно-костный лоскут 4 Лучевой кожно-костный 5 Мышечно-костный Передняя зубчатая мышца с наружной кортикальной пластинкой ребра 1 Всего 82 Предоперационное обследование каждого пациента включало в себя методы изучения потенциальных донорских зон. Всем больным, у которых предполагали использование аутотрансплантата на одной из магистральных артерий конечности (лучевая, передняя большеберцовая артерия и артерия тыла стопы) проводили тест на компенсацию кровообращения в дистальных отделах конечностей после исключения из кровотока одной из магистральных артерий. На верхней конечности применяли модифицированный тест Аллена, сочетающий пережатие на уровне лучезапястного сустава или дистальной трети предплечья и исследование гемодинамики с использованием современных ультразвуковых методов. На нижней конечности нами был предложен диагностический тест, позволяющий на предоперационном этапе моделировать ситуацию после выключения из кровотока одной из магистральных артерий голени и оценить уровень компенсации кровообращения в дистальных отделах нижней конечности. При осуществлении данного метода диагностики нижней конечности придают возвышенное положение, чтобы опорожнить венозное русло, накладывали на бедро пневматическую манжету и нагнетали в нее воздух, полностью перекрывая кровоток в конечности. Далее в проекции межмышечной борозды передней группы мышц голени пережимали передний большеберцовый сосудистый пучок в верхней трети голени и проксимальнее верхней границы удерживателей разгибателей голени, затем восстанавливали кровоснабжение конечности, при этом продолжая пережимать передний большеберцовый пучок. Затем определяли гемодинамические характеристики по артериям стопы. В результате получали модель, в которой кровоснабжения сегментов нижней конечности дистальнее колена осуществлялось только по 2 магистральным артериям из трех. В данной модели с выключением фрагмента передней большеберцовой артерии устраняется сброс по перетокам из бассейнов как задней большеберцовой, так и малоберцовой артерий. В норме после запуска кровообращения в течение короткого отрезка времени в конечности происходит перераспределение кровотока, и наблюдается его реверсивный характер по артерии тыла стопы как самой крупной ветви передней большеберцовой артерии. Это свидетельствует об адекватном сбросе крови через комуникантные ветви из бассейна подошвенной артериальной дуги. При достаточных значениях пиковой систолической скорости кровотока в артерии стопы тест можно считать отрицательным. Если же восстановления кровотока по артериям стопы не наступило или же его характеристики крайне неудовлетворительны, тест является положительным. В этом случае использование аутотрансплантатов на основе передней большеберцовой артерии не представляется возможным. Топографо-анатомические исследования По нашему мнению источником васкуляризации надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов могут стать магистральные артерии и их крупные ветви с разветвленной сетью в надкостнице. Исходя из этого утверждения нами были изучены следующие комплексы тканей: 1- метадиафиз лучевой кости; 2- латеральный надмыщелок плечевой кости; 3- медиальный надмыщелок плечевой кости; 4- латеральный край лопатки; 5- кортикальная пластинка ребра; 6- гребень подвздошной кости; 7- внутренний мыщелок бедренной кости; 8- метадиафиз большеберцовой кости; 9 -вторая плюсневая кость. При селективной ангиографии и определении характера ветвления сосудистого дерева на рентгенограммах наиболее развитую сосудистую сеть находили в бассейне лучевой и передней большеберцовой артерий. В бассейне лучевой артерии в дистальной трети предплечья определяли множество ветвей отходящих от лучевой артерии к надкостнице лучевой кости и окружающим мышцам, а также 2-3 крупные ветви первого порядка, идущие к внутренне-лучевой поверхности метадиафиза и отдающие ветви второго, третьего и четвертого порядка, анастомозирующие между собой. На голени в бассейне переднего большеберцового сосудистого пучка выявили обширную сеть сосудов надкостницы в области дистального эпиметафиза и метадиафиза большеберцовой кости. Четко визуализировали до 7 ветвей первого порядка, идущие медиально и латерально по поверхности кости. Также в дистальной трети голени определяли крупные мышечные ветви. Также развитую сосудистую сеть находили в бассейне глубокой, огибающей подвздошную кость артерии. Определяли обилие контрастированных мышечных ветвей, и сосудов, располагающихся параллельно внутренней поверхности крыла подвздошной кости, отдающих ветви к надкостнице и анастомозирующих с мышечными ветвями. Наиболее крупной является восходящая ветвь глубокой огибающей подвздошную кость артерии. Наименее развитая сосудистая сеть выявлена в бассейне нисходящей артерии колена. На ангиограммах прослеживали единичную артериальную ветвь, в 2 наблюдениях делившуюся дистально на 2 сосуда, подходящую к поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости. На данном этапе работы стало ясно, что большее количество ветвей первого порядка в донорской области дистального метадиафиза передней большеберцовой кости позволяет говорить о более интенсивной васкуляризации данной зоны и большем потенциале для осуществлении поддержки остеогенеза. Во всех случаях анатомия сосудов была постоянна и принцип ветвления не нарушался. При выполнения заливки сосудистого русла раствором желатина было получено подтверждение характера ветвления питающих сосудов изучаемых донорских областей. Так, лучевая артерия отдавала от 2 до 3 крупных перфорантных ветвей первого порядка, идущих в толщу дистальной порции длинного сгибателя первого пальца и квадратного пронатора в проекции метадиафиза лучевой кости. Ветви 2 и 3 порядка густой сетью проникали в обе мышцы и кровоснабжали также сухожилия плечелучевой мышцы и лучевого сгибателя запястья, что позволило включать паратенон сухожилий данных мышц и модифицировать метод забора лучевого аутотрансплантата. В зоне дистального метадиафиза большеберцовой кости на протяжении всей нижней трети кости передняя большеберцовая артерия отдает от 4 до 7 ветвей первого порядка, ветвящихся в надкостнице (ветви 2 и 3 порядка), причем большинство из них (78%) идут в медиальном и проксимальном направлениях, покрывая большую площадь кости в зонах метафиза и метадиафиза. Таким образом, область забора надкостнично-кортикальной пластики можно расширить более медиально до линии прикрепления фасции голени к большеберцовой кости. Постоянная медиальная ветвь торакодорзальной артерии отдает от 1 до 4 ветвей первого порядка диаметром от 0,5 до 1,0 мм ветвей, кровоснабжающих переднюю зубчатую и большую круглую мышцы и, прободая их, подходят к углу и латеральному краю лопатки, разветвляясь на ветви второго и третьего порядка. Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость отдает от 3 до 7 ветвей первого порядка из которых самой крупной и постоянной является восходящая ветвь. Практически одинаковое количество вервей первого порядка отдают артерия тыла стопы и глубокая артерия плеча. Нисходящая артерия колена является конечной ветвью и отдает ветви только в своей проксимальной части, которые не участвуют в кровоснабжении кости. Таким образом, наибольшее число ветвей 1ого порядка выявлено у передней большеберцовой артерии в зоне дистального метадиафиза большеберцовой кости и у артерии, огибающей подвздошную кость и превысило число ветвей лучевой артерии в аналогичной зоне более, чем в 2 раза. При этом обилие мышечных ветвей питающего сосуда позволяет в случае переднего большеберцового, реберного надкостнично-кортикального аутотрансплантатов, угла лопатки и гребня подвздошной кости рассматривать различные варианты включения в забираемый комплекс массива окружающих мышц. При заборе других надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов такой возможности нет (табл.10). По результатам проведения прокрашивания метиленовым синим внутрикостных сосудов в исследуемых зонах выявлено, что сеть сосудов надкостницы большеберцовой кости имела наиболее разветвленный характер и визуализировалась от суставной щели голеностопного сустава до границы средней и нижней трети голени. Ширина этой зоны составила все пространство между линиями прикрепления фасции голени и передней межмышечной перегородкой к большеберцовой кости. Таблица 11. Количество ветвей первого порядка питающей артерии соответствующей донорской области. Донорская область Количество ветвей первого порядка Метадиафиз большеберцовой кости 4-7 Метадиафиз лучевой кости 2-3 Угол и латеральный край лопатки 1-4 Гребень подвздошной кости 3-7 Латеральный мыщелок плечевой кости 3-5 Надмыщелок бедренной кости 1-2 Диафиз II плюсневой кости 3-5 Медиальный надмыщелок плечевой кости 3-5 7 ребро 4-6 Подсчет перфорирующих сосудов проводили после выделениея фрагмента кортикальной пластинки и освобождения ее от губчатой кости. Полученные данные позволяют судить о том, что количество прокрашенных сосудов на единицу площади сопоставимы, без достоверных различий. Что можно связать с единством принципа строения системы гаверсовых и фолькмановских каналов у трубчатых костей. Концентрация на единицу площади прокрашенных внутрикостных сосудов значительно снижалось в зонах диафизов исследуемых костей. На этом основании область забора ограничивали метафизарной и метадиафизарной зонами. Более того, в этих зонах кортикальная пластинка имеет минимальную толщину. Это, безусловно, является факторами, определяющими степень выраженности поддержки остеогенеза надкостнично-кортикальными аутотрансплантатами (табл.12). Таблица 12. Количество прокрашенных сосудов на единицу площади (см2). Анатомическая область Количество перфорантных сосудов Со стороны надкостницы Со стороны губчатой кости Дистальный метадиафиз лучевой кости 3,6 3,4 Дистальный метадиафиз большеберцовой кости 3,8 4,2 Угол и латеральный край лопатки 3,1 4,3 Гребень подвздошной кости 3,6 3,1 Мыщелок плечевой кости 3,2 3,8 Надмыщелок бедренной кости 0,1 0,1 Метадиафиз II плюсневой кости 2,1 4,8 Эти данные, а также размер зоны ветвления сосудов надкостницы позволяли определить границы забираемой надкостнично-кортикальной и костной порций. Наибольшими размерами костной и надкостнично-кортикальной порцией обладает гребень подвздошной кости до 18 на 6 см. При условии включения в состав аутотрансплантата и позвздошно-поясничной артерии граница забора может увеличиться до крестцово-подвздошного сочлениения Известно, что большеберцовая кость – толстая трубчатая кость, принимающая участие в формировании скелета нижней конечности. Имеет треугольное сечение и значительную толщину компактного слоя. Благодаря такой форме кость имеет 3 ребра жесткости, что делает ее особенно прочной и устойчивой к боковым и осевым нагрузкам. В области дистального метадиафиза по передней поверхности кости имеется плоская площадка, в зоне которой и забирается кортикальная порция аутотрансплантата. Эта зона представляет интерес в свете возможности забора больших по площади надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов без нарушения прочностных свойств кости, т.к. в ходе забора аутотрансплантата не затрагиваются ребра жесткости. Более того, поскольку размер кортикальной пластинки может достигать 12х3см, возможен вариант аутотрансплантата, состоящего из двух фрагментов на отдельных ветвях передней большеберцовой артерии 1ого порядка. Это позволяет сформировать 2 надкостнично-кортикальных аутотрансплантата на одной сосудистой ножке. Размеры лучевого надкостнично-кортикального аутотрансплантата едва ли могут превышать 6х1,5 см, что соответствует проекции метафиза лучевой кости с мышечной муфтой квадратного пронатора и длинного сгибателя 1ого пальца. Наименьшими размерами костной порции обладает аутотрансплантат II плюсневой кости. Его линейные размеры уступают в 3 раза аутотрансплантату из гребня подвздошной кости, а площадь в 12раз (таблица 13). Таблица 13. Максимальные линейные размеры надкостнично-кортикальных порций аутотрансплантатов. Аутотрансплантат Размеры фрагмента кортикальной пластинки (в см) Лучевой 6х1,5 Передний большеберцовый 12х3 Угол и латеральный край лопатки 8 х 2 Гребень подвздошной кости 16 х 6 Надмыщелок плечевой кости 5 х 1,5 Мыщелок бедренной кости 7 х 5 Метадиафиз II плюсневой кости 5 х 1,5 Однако в последнее время изменилось отношение к выделению приоритетных характеристик надкостнично-кортикального аутотрансплантата, позволяющие его уверенно использовать для поддержки остеогенеза в реконструктивных операциях. Важно оценивать, в первую очередь, характер гемодинамики питающего сосуда донорской области, количество ветвей первого порядка, степень разветвленности сосудистой сети надкостницы и, наконец, длину сосудистой ножки. В большинстве исследований диаметр и гемодинамические характеристики сосудов в симметричных зонах были практически одинаковыми (табл 14). Таблица 14. Диаметры питающих сосудов и данные пиковой систолической скорости кровотока по ним. Артерия Диаметр (мм) Пиковая систолическая скорость кровотока (см/сек) Лучевая 2,25±0,05 53,27±2,73 Огибающая лопатку 1,77±0,04 31,6±1,29 Нисходящая артерия колена 2,43±0,09 39,83±1,18 Тыла стопы 1,99±0,05 36,64±2,6 Глубокая огибающая подвздошную кость 1,83±0,04 28,9±1,44 Передняя большеберцовая 2,12±0,26 58,7±8,6 Задняя лучевая коллатеральная 1,5±0,10 16,2±0,8 Верхняя локтевая коллатеральная артерия 1,6±0,12 41,13±2,3 Диаметр лучевой артерии при физиологическом наполнении кровью в донорской зоне был в пределах от 1,8 мм до 2,8 мм, в среднем 2,25±0,05 мм; диаметр артерии огибающей лопатку – от 1,3 мм до 2,1 мм, в среднем 1,77±0,04 мм; диаметр нисходящей артерии колена – от 1,8 мм до 3,5 мм, в среднем 2,43±0,09 мм; диаметр артерии тыла стопы – от 1,5 мм до 2,4 мм, в среднем 1,99±0,05 мм; диаметр глубокой огибающей повздошную кость артерии – от 1,4 мм до 2,1 мм, в среднем 1,83±0,04 мм. Линейная скорость кровотока при физиологическом наполнении кровью донорской зоны в лучевой артерии была в пределах от 37 см/сек до 88 см/сек, в среднем 53,27±2,73 см/сек; в артерии огибающей лопатку – от 24 см/сек до 48 см/сек, в среднем 31,6±1,29 см/сек; в нисходящей артерии колена - от 27 см/сек до 49 см/сек, в среднем 39,83±1,18 см/сек; в артерии тыла стопы - от 13 см/сек до 61 см/сек, в среднем 36,64±2,6 см/сек; в глубокой огибающей повздошную кость артерии - от 15 см/сек до 41 см/сек, в среднем 28,9±1,44 см/сек. Лучевая, передняя большеберцовая артерии и нисходящая артерия колена имеют сопоставимые диаметры, однако, пиковая систолическая скорость кровотока достоверно выше по передней большеберцовой. Безусловно, это является преимуществом аутотрансплантата нижней конечности. Таким образом, показатели кровотока отображают потенциал, заложенный в надкостнично-кортикальном аутотрансплантате и позволяют прогнозировать степень васкуляризации самого аутотрансплантата в реципиентной области. Наибольшей длинной сосудистой ножки обладает большеберцовый надкостнично-кортикальный аутотрансплантат – до 24 см или 78% от длинны голени. Но при условии забора фрагмента кортикальной пластинки II плюсневой кости на передней большеберцовой артерии и как ее конечной ветви артерии тыла стопы, длинна сосудистой ножки может составлять до 32 см (табл. 15). Сосудистая ножка лучевого аутотранспалнтата имеет длину в среднем 17 см (65% от длины предплечья), и в большинстве случаев может быть выделена на всем протяжении сегмента конечности. Правда, по данным литературы в 4% наблюдений лучевая артерия отходит от плечевой на 3-5см ниже линии локтевого сустава, однако в нашем исследовании такая анатомическая особенность не встречалась. Задняя лучевая коллатеральная артерия имеет протяженность в среднем 8 см, но удлинить сосудистую ножку до 14см возможно за счет глубокой артерии плеча. Таблица 15.Длины питающих сосудов донорских областей. Питающий сосуд Длина сосудистой ножки в см (% от длины сегмента конечности) Лучевая артерия 19±1,8 (71-76%) Артерия огибающая лопатку (как одна из конечных ветвей торако-дорсальной артерии) 13±1,4 Нисходящая артерия колена 9±2,3 (23-26%) Артерия тыла стопы 5±0,9 (16-21%) Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость 6±2,4 Передняя большеберцовая артерия 24±3,9 (74-78%) Задняя лучевая коллатеральная артерия [с глубокой артерией плеча] 8±1,2 30-35% [14±1,5 (50-53%)] Торако-дорсальная артерия с угловой ветвью 14±3,1 Самой короткой сосудистой ножкой обладает надкостнично-кортикальный аутотрнасплантат гребня подвздошной кости, в среднем 6 см. Таким образом, надкостнично-кортикальный аутотрансплантат на основе переднего большеберцового сосудистого пучка обладает достоверно большей по длине сосудистой ножкой Переходя к анализу возможности применения изучаемых аутотрансплантатов в качестве ротируемых, следует отметить, что в клинической практике это свойство аутотрансплантата позволяет снизить временные затраты на операцию, т.к. отпадает необходимость проведения микроэтапа. Это в свою очередь делает этот метод более доступным в силу того, что он не требует специальной подготовки хирурга и операционной, а также наличие микроскопа и микроинструментария. При этом реабилитационный период сокращается, пациенту не требуется длительный пастельный режим и введение антикоагулянтов. Обладая самыми длинными сосудистыми ножками лучевой, передний большеберцовый, надкостнично-кортикальный аутотрансплантаты, фрагмент лопатки, фрагмент II плюсневой кости позволяют ротировать данные аутотрансплантаты в смежные анатомические области. Дуга ротации лучевого надкостнично-кортикального аутотрансплантата на лучевой артерии достигает границы средней и верхней трети плеча. Дуга ротации надкостнично-кортикального аутотрансплантата большеберцовой кости на сосудистой ножке достигает уровня границы средней и нижней трети бедра. Фрагмент II плюсневой кости на большеберцовой артерии и ее конечной ветви артерии тыла стопы можно ротировать до уровня средней трети бедра. Угол лопатки на торакодорзальной артерии возможно ротировать до уровня верхней трети плеча. Длина сосудистой ножки остальных изученных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов позволяет производить ротацию только в пределах донорского сегмента. Таким образом, анализ собственных данных позволяет отдать предпочтение свободному реваскуляризируемому надкостнично-кортикальному аутотрансплантату лучевой кости и переднему большеберцовому надкостнично-кортикальному аутотрансплантату. Большой диаметр питающей артерии и пиковая систолическая скорость кровотока в нисходящей артерии колена нивелировались наличием единичных артериальных ветвей к внутреннему мыщелку бедренной кости с 1–2 сосудами, прободающими кортикальную пластинку, что свидетельствует о наибольшем сбросе артериальной крови в кожно-фасциальную составляющую донорской области. В 2 анатомических исследованиях диаметр нисходящей артерии колена был 0,7 мм, что делает использование данного аутотрансплантата нецелесообразным для остеогенетической поддержки. На основе проведенного топографо-анатомического исследования мы систематизировали аутотрансплантаты для более удобного их клинического применения. Прежде всего все НКАТ были разделены по анатомическому типу строения на кортикальные и губчатые (схема 1). Схема1 Распределение надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов по анатомическому типу. К компактным аутотрансплантатам относим аутотрансплантаты, сформированные на уровне диафиза (лучевой, передний большеюерцовый, аутотрансплантат II плюсневой кости). К смешанным – на уровне метадиафиза длинных трубчатых костей (лучевой, латеральный и медиальный надмыщелки плечевой кости). Лучевой надкостнично-кортикальный аутотрансплантат при условии забора его по классической методике является компактным, однако при заборе по разработанной нами методике из эпиметафиза лучевой кости данный аутотрансплантат является губчатым, а при заборе кортикальной пластинки значительной протяженности - смешанным. Схема 2. Возможности ротации надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов в зависимости от длины сосудистой ножки. Вторым важным критерием является длина сосудистой ножки и возможность ротации аутотрансплантата в смежные с донорской области на проксимальной сосудистой ножке (схема 2). На дистальной сосудистой ножке могут быть ротированы передний большеберцовый и лучевой аутотрансплантаты. Клинические исследования Перед клиническими исследованиями стояли следующие задачи: 1. Оценить возможности применения различных васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов в реконструктивной хирургии конечностей. 2. Разработать варианты клинического применения васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов в различных реципиентных областях. Проанализирован опыт использования 83 васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов у 82 больных с последствиями травм длинных трубчатых костей и крупных суставов. Из них у больных с последствиями травм костной системы 46 больных у которых с целью поддержки остеогенеза использованы 45 васкуляризированных надкостнично-кортикальных лучевых аутотрансплантатов и 1 васкуляризированный аутотрансплантат передней зубчатой мышцы с надкостнично-кортикальной пластинкой 7 ребра. У 7 больных с костной патологией выполнена реваскуляризация аваскулярных костных фрагментов реконструируемой кости и свободных костных аваскулярных аутотрансплантатов свободными реваскуляризируемыми или ротируемыми на сосудистой ножке надкостнично-кортикальными аутотрансплантатами в процессе хирургического лечения по поводу несросшихся и неправильно сросшихся переломов, ложных суставов длинных трубчатых костей и, дефектов костной ткани. Хорошее собственное осевое кровоснабжение васкуляризированного надкостнично-кортикального аутотрансплантата лежит в основе механизма поддержки остеогенеза и перестройки аваскулярного костного фрагмента. «Запуск» репаративного остеогенеза происходит за счет прорастания новообразованных сосудов в аваскулярный костный фрагмент и за счет живых остеогенных клеток аутотрансплантата, которые совместно с остеогенными клетками реконструируемой кости. Определяющими свойствами васкуляризированного надкостнично-кортикального аутотрансплантата, влияющими на остеогенез является не величина костного фрагмента, а характеристики магистрального кровотока питающих аутотрансплантат сосудов, разветвленная микроциркуляторная сеть надкостницы и наличие живых костных клеток. Как известно, наибольшее количество перфорирующих кортикальную пластинку кости сосудов находится в области метадиафиза, и соответственно аутотрансплантат забранный из этой части обладает наибольшими реваскуляризирующими и остеогенетическими свойствами. Такими свойствами по нашему мнению в большей степени обладают васкуляризированный надкостнично-кортикальный аутотрансплантат дистального метадиафиза лучевой кости на лучевой артерии и васкуляризированный надкостнично-кортикальный аутотрансплантат метадиафиза большеберцовой кости. Остеогенетический потенциал ротированного на сосудистой ножке и свободного реваскуляризируемого надкостнично-кортикального аутотрансплантата сопоставим. Очевидным преимуществом выполнения ротации является сокращение длительности операции, связанное с отсутствием этапов выделения реципиентных сосудов и наложения микроанастомозов, отсутствие риска тромбоза питающих сосудов в раннем послеоперационном периоде. В общей схеме реконструкции длинных трубчатых костей при неинфицированных ложных суставов длинных трубчатых костей без дефекта костной ткани по длине и артродеза крупных суставов с поддержкой остеогенеза тканей реципиентной области хорошо кровоснабжаемым свободным реваскуляризируемым надкостнично-кортикальным аутотрансплантатом или ротированным на сосудистой ножке следует выделить несколько основных этапов: • подготовка реципиентной области; • забор свободного реваскуляризируемого надкостнично-кортикального аутотрансплантата или подъем надкостнично-кортикального аутотрансплантата на сосудистой ножке; • ушивание донорской раны; • репозиция и прочная фиксация фрагментов сегмента конечности; • фиксация надкостнично-кортикальной части аутотрансплантата к сформированному ложу в реципиентной зоне; • восстановление кровообращения в свободном реваскуляризируемом аутотрансплантате; • ушивание реципиентной раны При необходимости реваскуляризации аваскулярных костных аутотрансплантатов добавляли этап забора аваскулярной ауто кости и ее фиксацию. Основную группу составили больные с неинфицированными ложными суставами (53 больных) и ложными суставами длинных трубчатых костей с хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии - 12 больных. При локализации ложного сустава диафизарной и метафизарной локализации без дефекта объема костной ткани концы костных фрагментов пораженного сегмента выделяли на участке несколько большем, чем площадь надкостнично-кортикальной части аутотрансплантата и достаточной для подготовки ложа и адекватной фиксации надкостнично-кортикальной части свободного реваскуляризируемого или ротируемого на сосудистой ножке аутотрансплантата. Свободный реваскуляризируемый или ротируемый на сосудистой ножке надкостнично-кортикальный аутотрансплантат располагали поперечно линии ложного сустава с перекрытием его щели. На уровне диафиза ложе формировали в виде равномерно сужающегося вглубь "корытца", при этом ширина средней части ложа соответствовала ширине надкостнично-кортикальной части аутотрансплантата. При погружении надкостнично-кортикальной части аутотрансплантата в сужающееся ложе его к "заклинивало", что являлось дополнительной фиксацией. Ложе формировали в виде площадки, соответствующей внутренней поверхности кортикальной пластинки аутотрансплантата. Микрохирургические анастомозы накладывали с магистральными сосудистыми пучками или их крупными ветвями. При отдельном доступе к реципиентным сосудам формировали широкий подкожный туннель для исключения сдавления проведенных через него сосудов аутотрансплантата. При реконструкции ложных суставов диафизарной и метадиафизарной локализации предпочтение отдавали лучевому надкостнично-кортикальному аутотрансплантату. При локализации ложного сустава на уровне средней и дистальной трети плечевой кости лучевой надкостнично-кортикальный аутотрансплантат при условии достаточной длины сосудистой ножки предпочтение отдавали ротированным надкостнично-кортикальным аутотрансплантатам. При ложных суставах других длинных трубчатых костей выполняли свободную пересадку лучевого надкостнично-кортикального аутотрансплантата. После изучения свойств васкуляризированного надкостнично-кортикального аутотрансплантата большеберцовой кости на переднем большеберцовом сосудистом пучке при реконструкции бедренной кости предпочтение отдавали именно этому аутотранспалантату. При локализации в метафизарной области и при условии достаточной длины сосудистой ножки данный аутотрансплантат использовали в виде ротированного. При наличии объемного дефекта кости васкуляризированные надкостнично-кортикальные аутотрансплантаты использовали совместно с аваскулярными костными аутотрансплантатами. В основе метода лежит принцип реваскуляризации и перестройки аваскулярных костных фрагментов за счет васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов. Васкуляризированные надкостнично-кортикальные аутотрансплантаты использовали при локализации дефектов кости в метаэпифизарной зоне в двух основных вариантах в зависимости от клинической ситуации 1-при неправильно сросшихся внутрисуставных переломах без дефицита костной ткани и 2- с наличием дефицита костной ткани, требовавшего использования аваскулярного костного аутотрансплантата. При наличии неправильно сросшегося внутрисуставного перелома без дефицита костной ткани остеотомию выполняли по линии сращения смещенного костного фрагмента. Выполняли его скелетизацию, что позволяло фиксировать костные фрагменты с восстановлением конгруэнтности сустава, а так же являлось подготовкой поверхности костного фрагмента к формированию ложа для васкуляризированного надкостнично-кортикального аутотрансплантата. Ложе для васкуляризированного надкостнично-кортикального аутотрансплантата при реконструкции дистального метаэпифиза плечевой кости формировали по наружной поверхности костных фрагментов, глубиной соответствующей толщине кортикальной пластинки аутотрансплантата. При условии использования аваскулярной аутокости ложе формировали таким образом, что бы надкостница аутотрансплантата находилась на уровне поверхности аваскулярного костного фрагмента. Это позволяет создать оптимальные условия для поддержки остеогенеза. При использовании свободного реваскуляризируемого лучевого надкостнично-кортикального аутотрансплантатов на плече в качестве реципиентных сосудов использовали плечевую артерию и коммитантные вены. При ротации аутотрансплантата на сосудистой ножке подкожный тоннель формировали шириной, позволяющей провести аутотрансплантат. Наличие массивного аваскулярного костного фрагмента, окруженного капсулой коленного сустава со связочным аппаратом отличает реконструкцию дистального отдела бедренной кости от дистального отдела плеча. Восстановление опороспособности конечности предполагает кроме оптимизации сроков реваскуляризации аваскулярного костного фрагмента, сохранение объема и формы сустава необходимо воссоздание целостности капсульно-связочного аппарата коленного сустава. С этой целью ложе для васкуляризированного надкостнично-кортикального аутотрансплантата формировали таким образом, чтобы он был погружен в глубь аваскулярного костного фрагмента, что позволяло ушить капсулу сустава и восстановить капсульно-связочный аппарат, исключая сдавления питающих аутотрансплантат сосудов, что так же оптимизирует сроки реваскуляризации и остеорепаративных процессов. По нашему мнению, применение метода реваскуляризации аваскулярных костных фрагментов метаэпифизарной локализации, включающих суставную поверхность, васкуляризированными надкостнично-кортикальными аутотрансплантатами позволяет добиться реваскуляризации и перестройки костной ткани фрагментов, в таких ситуациях, когда выполнить репозицию костных фрагментов без скелетизации не представляется возможным. Свойство васкуляризации авскулярных костных аутотрансплантатов за счет кровоснабжаемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов использовали при устранении дефекта боковой стенки кости дефектах костной ткани на протяжении со склерозом концов костных фрагментов, объемными дефектами трубчатых костей с рельефной формой концов костных фрагментов, дефектами костей на протяжении без склероза концов костных фрагментов. При устранении дефектов боковой стенки кости аваскулярному аутотрансплантату придавали форму и размер, соответствующие форме и размеру дефекта. В качестве аваскулярных использовали аутотрансплантаты, забранные из гребня подвздошной кости. При диафизарной локализации надкостнично-кортикальную пластинку укладывали в ложе, сформированное на поверхности аваскулярного костного аутотрансплантата и на поверхности склерозированных костных фрагментов. При наличии дефекта костной ткани на протяжении со склерозом концов костных фрагментов отдавали предпочтение надкостнично-кортикальным аутотрансплантатам гребня подвздошной кости. При заборе аутотрансплантата его длину формировали несколько больше протяженности дефекта, а шириной соответственно диаметру костных фрагментов пораженной кости. Ложе для надкостнично-кортикальной части васкуляризированного аутотрансплантата формировали на поверхности аваскулярного костного аутотрансплантата с наложением на концы склерозированных костных фрагментов на глубину, соответствующую толщине кортикальной пластинки. Это приводило к контакту надкостницы васкуляризированного аутотрансплантата с поверхностью аваскулярного аутотрансплантата, что создавало наилучшие условия для проявления ее остеогенных свойств. Формирование ложа для надкостнично-кортикальной части васкуляризированного аутотрансплантата, в том числе на поверхности концов склерозированных костных фрагментов позволяет протекать репарационным процессам, как со стороны отломков реконструируемой кости, так и со стороны васкуляризированного надкостнично-кортикального аутотрансплантата. При объемных дефектах трубчатых костей с рельефной формой концов костных фрагментов предпочтительнее сохранять объем костной ткани костных фрагментов. Для этого формировали аваскулярный костный аутотрансплантат аналогичной дефекту формой. При реконструкции костей с дефектами на протяжении без склероза концов костных фрагментов располагали васкуляризированный надкостнично-кортикальный аутотрансплантат в ложе сформированном только на аваскулярном костном аутотрансплантате, так как в данной ситуации нет необходимости в поддержке остеорепаративных процессов со стороны здоровых хорошо кровоснабжаемых костных фрагментов. Использование васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов для артродеза крупных суставов в своей основе имеет тот же принцип объединения сосудистых связей, что в конечном итоге приводит к сращению костей, составляющих сустав в наиболее короткие сроки. Метод использован у двух больных с травматической деформацией голеностопного, приведшей к резкому ограничению функции и включал в себя: 1- резекцию суставных поверхностей; 2- фиксацию сустава; 3- забор васкуляризированного надкостнично-кортикального аутотрансплантата; 4- фиксацию васакуляризированного надкостнично-кортикального ауторансплантат с перекрытием суставной щели. В качестве васкуляризированного надкостнично-кортикального атотранспланатата в обоих наблюдениях использовали фрагмент II плюсневой кости ротированный на артерии тыла стопы. После фиксации сустава формировли ложе для васкуляризированного надкостнично-кортикального ауторансплантата. В таранной кости формировали тоннель соразмерный надкостнично-кортикальному аутотрансплантату в который вставляли один его конец, а сам аутотрнасплантат укладывали в сформированное ложе на большеберцовой кости и блокировали спицами, проведенными через боковые стенки ложа и костную часть аутотрансплантата. В результате происходило «заклинивание» надкостнично-кортикальной части аутотрансплантата. В послеоперационном периоде ультразвуковую допплерографию и ультразвуковое дуплексное сканирование использовали для контроля за кровообращением в свободном реваскуляризируемом аутотрансплантате. При исследовании в отдаленные сроки (от 1года до 2 лет) наблюдали кровоток в сосудах аутотрансплантата. Некроза свободных реваскуляризированных накостнично-кортикальных аутотрансплантатов в послеоперационном периоде не наблюдали. Сроки сращения костных фрагментов пораженного сегмента разных отделов длинной трубчатой кости различны. Мы выявили прямую зависимость сроков сращения от удаленности от надкостнично-кортикального аутотрансплантата. Так например, рентгенологические признаки сращения надкостнично-кортикального аутотрансплантата с ложем в различных клинических ситуациях можно выявить уже в 3-5 недель после операции. Данные сроки можно считать началом сращения. Безусловно новообразованная костная ткань не имеет достаточной механической прочности. Так, например, полное сращение ложного сустава бедренной кости на уровне диафиза после реконструкции с использованием васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов мы наблюдали в сроки от 5 до 9 месяцев, но первые признаки сращения надкостнично-кортикального аутотрансплантата с ложем наблюдали в 3-5 недель. При этом при динамическом рентгенологическом исследовании выявлен феномен формирования костной ткани в межотломковом пространстве до противоположной аутотрансплантату кортикальной пластинки в указанные сроки. Такая динамическая рентгенологическая картина наиболее легко прослеживается после реконструкции крупных трубчатых костей (бедренная, плечевая) на уровне диафиза, поскольку, как известно, течение репаративных процессов на этом уровне ниболее продолжительное. Сравнение сроков сращения костных фрагментов при их васкуляризации кровоснабжаемыми надкостнично-кортикальными аутотрансплантатами проводили со сроками сращения закрытых неосложненных переломов длинных трубчатых костей той же локализации. Так на уровне метадиафиза и диафиза сращение по линии ложного сустава наблюдали в сроки, близкие к срокам сращения закрытых неосложненных переломов оперированного сегмента конечности и превысили их в 1,1 раза. Сращение в эпиметафизарной зоне проходило быстрее в 0,9 раза. Наличие дефекта боковой стенки, которое требовало использование аваскулярного костного фрагмента приводило к увеличению сроков сращения закрытых неосложненных переломов той же локализации в 1,2 раза. Таким образом, эффективность использования васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов в реконструктивной хирургии конечностей можно считать доказанной. Выводы 1. Источником васкуляризации надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов могут стать магистральные артерии и их крупные ветви с разветвленной сетью в надкостнице. Формирование васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов основано на выделении кортикальной пластинки в едином блоке с надкостницей, содержащей сосуды и сосудистые связи с магистральным сосудистым пучком. Сосудистые связи надкостничной сети и магистрального сосудистого пучка требуют при формировании надкостнично-кортикального аутотрансплантата их мобилизации в межмышечных перегородках или мобилизации мышечных перфорантных сосудов. 2. Возможность формирования ротируемых надкостнично-корткальных аутотрансплантатов в условиях отсутствия повреждения и аномалии развития питающих сосудов позволяет их перемещение в пределах предплечья , плеча, голени дистальной трети бедра. Ротация васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов на уровень средней трети бедра зависит от антропометрических характеристик. Применение ротированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов оправдано при выборе оптимального аутотрансплантата или необходимости уменьшения объема операции, невозможности адекватного медикаментозного лечения и осуществления медикаментозной профилактики тромботических осложнений. 3. При равных возможностях выбора области забора васкуляризированного надкостнично-кортикального аутотрансплантата предпочтение следует отдавать метаэпифизарной зоне при формировании кортикальной пластинки в силу наибольшей концентрации перфорирующих кортикальную пластинку сосудов. Формирование кортикальной порции васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов в виде тонкой пластинки не уменьшает репарационных возможностей. Деление кортикальной пластинки васкуляризированного надкостнично-кортикального аутотрансплантата при сохранении сосудистых связей с питающими сосудами, не влияет на репаративные свойства аутотрансплантата. 4. Основным показанием к применению васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов являются атрофические проявления костных структур и высокий риск потери формы и объема костных фрагментов эпиметафиза. Выбор васкуляризированного надкостнично-кортикального аутотрансплантата должен определяться величиной зоны репаративных нарушений. Определяющим фактором при выборе надкостнично-кортикального аутотрансплантата при равных возможностях формирования кортикальной пластинки, являются характеристики артериального кровотока питающих сосудов. 5. Определение возможности забора васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов основано на принципах выявления состоятельности сосудистого русла питающих сосудов и предотвращения возможных трофических нарушений в донорской области. Наиболее информативным является определение гемодинамических изменений в ответ на моделирование выключения из магистрального кровотока сосудов, рассматриваемых в качестве донорских. 6. Свободные реваскуляризированные и ротируемые надкостнично-кортикальные аутотрансплантаты могут быть использованы в реконструктивный хирургии и травматологии при последствиях травм длинных трубчатых костей в условиях нарушения остеорепарации. Клиническое применение васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов в условиях стабильного остеосинтеза сегмента конечности и фиксации кортикальной пластинки надкостнично-кортикального аутотрансплантата при нарушении острорепарации позволяет добиться сращения костных фрагментов в ожидаемые сроки. 7. Выбор васкуляризированного надкостнично-кортикального аутотрансплантата зависит от каждой конкретной ситуации и требует индивидуального подхода. Варианты использования васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов позволяют применять их для поддержки остеорепаративных процессов длинных трубчатых костей на уровне диафиза, эпиметафиза, в том числе с применением аваскулярных костных аутотрансплантатов и имеющихся аваскулярных костных фрагментов. Практические рекомендации. 1. При формировании кортикальной пластинки васкуляризированного надкостнично-кортикального аутотрансплантата следует избегать забора избыточного объема костного материала, что, не уменьшая репаративных возможностей аутотрансплантата, приводит к минимизации донорского дефекта. 2. Планирование васкуляризированного надкостично-кортикального аутотрансплантата целесообразно осуществлять с учетом данных дуплексного сканирования питающих сосудов. 3. Тесты на компенсацию кровоснабжения дистальных отделов конечностей при пережатии лучевого и переднего большеберцового пучков необходимы для правильной оценки риска трофических нарушений на предоперационном этапе. 4. Для поддержки остеогенеза следует отдавать предпочтение метаэпифизарной зоне при формировании кортикальной пластинки васкуляризированного надкостнично-кортикального аутотрансплантата. 5. В условиях одномоментного устранения дефекта объема аваскулярным костным аутотрансплантатом надкостнично-кортикальную пластинку васкуляризированного аутотрансплантата оптимально располагать на поверхности аваскулярного для его васкуляризации. 6. Для достижения положительного результата использования васкуляризированного надкостнично-кортикального аутотрансплантата необходима стабильная фиксация как сегмента конечности, так и кортикальной пластинки аутотрансплантата. 7. Возможности формирования васкуляризованных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов на основе нисходящей артерии бедра и глубокой артерии плеча не дают ожидаемых результатов. Поэтому рекомендуем воздержаться от их применения при существовании альтернативных васкуляризованных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов. 8. При реконструкции бедренной кости с учетом гемодинамических характеристик питающих сосудов и возможностей забора пластического материала наиболее целесообразно использовать передний большеберцовый васкуляризованный надкостнично-кортикальный аутотрансплантат. 9. Лучевой васкуляризованный надкостнично-кортикальный аутотрансплантат с целью поддержки остеогенеза целесообразно формировать в виде тонкой упругой пластинки.