ИСТИНА

Внутримозговые кровоизлияния (ВМК), обусловленные артериальной гипертензией (АГ), относятся к одной из наиболее распространенных и тяжелых клинических форм геморрагического инсульта. Смертность при ВМК остается высокой и достигает 50% [10]. Согласно проведенным исследованиям, она связана со степенью угнетения сознания по шкале комы Глазго, объемом гематомы, прорывом крови в желудочки мозга и возрастом больных [4, 120, 178, 188, 198, 271]. Малые ВМК супратенториальной локализации клинически могут протекать как церебральный гипертонический криз, ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака, а также иметь бессимптомное течение [7]. Многочисленные данные литературы и многолетний опыт ГУ Научного центра неврологии РАМН показали, что наиболее информативным методом диагностики кровоизлияний в мозг в острой стадии является рентгеновская компьютерная томография (КТ) [2, 7, 13]. В последнее время с этим методом все успешнее конкурирует магнитно-резонансная томография (МРТ). Этому немало способствует как появление магнитно-резонансных томографов с высокой индукцией магнитного поля, так и совершенствование методов получения изображений и программного обеспечения обработки данных. Диагностические возможности МРТ при малых гипертензивных супратенториальных ВМК к настоящему времени исследованы еще недостаточно полно, отсутствуют общепринятые алгоритмы анализа полученных результатов. Большинство работ, посвященных диагностическим возможностям МРТ при малых гипертензивных супратенториальных ВМК, носят описательный фрагментарный характер и ограничиваются, в основном, визуальным анализом данных. Практически отсутствуют работы, в которых определена чувствительность различных режимов МРТ в диагностике ВМК. Использование ДВ-МРТ и МРТ перфузии в клинической практике стало возможным только в последние годы благодаря появлению сверхбыстрых импульсных последовательностей. Метод диффузионно-взвешенных МР-изображений основан на способности диффузионного движения молекул воды в тканях изменять МР-сигнал. Основной характеристикой диффузии воды является измеряемый коэффициент диффузии – ИКД или ADC (apparent diffusion coefficient). В основе МРТ перфузии лежит динамическое сканирование мозга с целью визуализации прохождения контрастного вещества (КВ), введенного внутривенно, по сосудистому руслу, что дает возможность оценить мозговой кровоток на интересующем участке в момент исследования. В настоящее время получена высокая оценка возможностей практического использования ДВ-МРТ и МРТ перфузии в визуализации очага повреждения мозга в острейшем периоде ишемического инсульта. В большинстве исследований указывается на 94% чувствительность и 100% специфичность ДВ-МРТ в диагностике ИИ в первые 6 ч его развития [131, 181, 239]. Сообщения о применении ДВ-МРТ и МРТ перфузии в диагностике малых гипертензивных ВМК единичны. Результаты исследований, посвященных оценке функционального состояния зоны перифокальных изменений при ВМК противоречивы. В них не утихают споры о характере отёка и вторичного повреждения ткани мозга при ВМК. Как известно, в ткани мозга, окружающей интрацеребральную гематому, развиваются отёк и выраженные перифокальные изменения. Объем зоны перифокальных изменений может в несколько раз превышать объем гематомы. Таким образом, зона перифокальных изменений может даже в большей степени влиять на неврологическую симптоматику и состояние больных, чем сама гематома. По мнению ряда авторов, в этой зоне функции нейронов могут быть нарушены как в результате масс-эффекта, так и метаболических нарушений, обусловленных лизисом эритроцитов, влиянием продуктов распада гемоглобина, активацией свободнорадикального окисления липидов, высвобождением цитокинов и др. [85, 158, 234]. Таким образом, определение диагностической значимости МРТ в оценке области гематомы и степени диффузионных/перфузионных нарушений в зоне перифокальных изменений с учетом хронометрирования малых гипертензивных ВМК послужило основанием для проведения данного исследования. Цель работы. Анализ клинических особенностей малых гипертензивных супратенториальных ВМК и оценка информативности МРТ в их диагностике. Задачи работы. 1) Исследование вариантов клинического течения малых ВМК при АГ в остром периоде заболевания; 2) Провести анализ СМАД у больных с ВМК, обследованных в острый период. 3) Определить чувствительность и специфичность различных режимов МРТ (Т2-ВИ, Т1-ВИ, Т2d-f (FLAIR), Т2*-ВИ (Т2hemo)) в диагностике ВМК в зависимости от сроков проведения исследования (первые 48ч, 3, 7, 14, 21 сутки заболевания); 4) Провести количественную оценку области гематомы и зоны перифокальных изменений в различных режимах МРТ в динамике ВМК (первые 48ч, 3, 7, 14, 21 сутки заболевания); 5) Сопоставить объемы ВМК при использовании КТ и МРТ; 6) Определить функциональное состояние зоны перифокальных изменений с учетом хронометрирования ВМК (по данным ДВ-МРТ и МРТ перфузии); 7) Выявить изменения в веществе головного мозга, сопутствующие малым гипертензивным супратенториальным ВМК; Научная новизна. Установлено, что МРТ с использованием различных режимов (Т2-ВИ, Т1-ВИ, Т2d-f (FLAIR), Т2*-ВИ (Т2hemo)) исследования позволяет диагностировать малые ВМК как в острейшей стадии заболевания, так спустя многие месяцы и годы. Временные изменения интенсивности МР-сигнала от гематомы в различных режимах МРТ зависят от формы превращения гемоглобина, преобладающей в очаге кровоизлияния (стадии организации гематомы). Определена информативность различных режимов МРТ в острой, подострых и хронической стадиях малых ВМК. Проведена количественная оценка малых ВМК и степени функциональных нарушений в зоне перифокальных изменений, окружающей гематому. На основании ДВ-МРТ у больных с малыми ВМК в зоне перифокальных изменений, окружающей гематому, установлено повышение ИКД и rADC (> 1,1) и развитие вазогенного отёка. Изменений перфузии в зоне, окружающей гематому, у больных с малыми ВМК не обнаружено. Практическая значимость. Современные неинвазивные методы нейровизуализации, в первую очередь рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография, позволяют дифференцировать малые ВМК от инфарктов головного мозга, нередко протекающих со сходной неврологической симптоматикой. Установлена высокая чувствительность и специфичность МРТ в режиме Т2*-ВИ (Т2hemo) для диагностики малых ВМК в острейшую и острую стадии их развития; в режиме Т1-ВИ – для хронической стадии организации гематом. Наиболее чувствительным режимом МРТ для выявления «старых» гематом является режим Т2*-ВИ (Т2hemo). Выявлено, что объем кровоизлияния, рассчитанный по МРТ в режиме Т2*-ВИ (Т2hemo) сопоставим с объемом кровоизлияния по КТ. Наиболее чувствительным режимом для качественной и количественной оценки зоны перифокальных изменений является Т2d-f (FLAIR). Разработан алгоритм визуализации малых ВМК с помощью МРТ в зависимости от сроков исследования. В остром периоде малых ВМК выявлена высокая частота нарушений нормального двухфазного суточного ритма АД, в связи с чем мониторирование АД является обязательным условием успешного лечения больных с ВМК.