ИСТИНА

В клиническое исследование включены данные 72 больных с новообразованиями полости носа, околоносовых пазух и основания черепа, которым проводилось лечение в НИИ детской онкологии и гематологи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва, в 2012– 2018 гг. Средний возраст на момент начала лечения был 8,4 года (2 месяца – 17 лет). Распределение по возрастным периодам: пациенты раннего возраста до 3 лет – 17 (23,6%), 4 – 7 лет – 19 (26,3%), 8-14 лет – 32 (44,5%), старше 15 лет – 4 (5,6%). Цель исследования Оптимизация качества хирургического лечения детей с новообразованиями полости носа, околоносовых пазух и основания черепа с применением эндоскопических трансназальных подходов. Научная новизна 1. Впервые на основе трехмерной компьютерно-томографической реконструкции определены взаимоотношения критических внутриносовых структур (ситовидной пластинки, хоан, дна полости носа) участвующих в формировании основных эндоскопических эндоназальных коридоров у детей различных возрастных групп, что позволило усовершенствовать технику эндоскопической трансназальной хирургии при подходах к полости носа, околоносовых пазух и основанию черепа в педиатрической практике. 2. Впервые определены практические возможности эндоскопической трансназальной хирургии при подходах к основанию черепа в педиатрической практике, предложен алгоритм выбора оптимального эндоскопического доступа к основани черепа у детей разных возрастных групп в зависимости от локализации и распространенности опухоли. 3. Изучена и выявлена роль и место эндоскопической трансназальной хирургии в комплексном лечении детей с различной онкологической патологией полости носа, околоносовых пазух и основания черепа. На основании этого разработаны методы отбора пациентов для применения эндоскопической трансназальной хирургии в комплексном лечении детей с опухолями параменингеальной локализации. 4. Определены практические возможности и границы применения эндоскопической трансназальной хирургии в лечении опухолевой патологии полости носа, околоносовых пазух и основания черепа у детей. 5. Проанализированы особенности послеоперационного периода и определены результаты лечения, на основании чего предложен алгоритм ведения пациентов педиатрического профиля после удаления различных новообразований параменингеальной локализации с использованием эндоскопической трансназальной хирургии ВЫВОДЫ 1. На основании экспериментального анатомического исследования выявлено, что расстояние от дна полости носа, до переднего края ситовидной пластинки, от нижней границы хоаны до ситовидной пластинки, от дна полости носа до ситовидной пластинки и высота хоан существенно не различались у детей 0-12 лет (р>0,05). Установлено, что длина ситовидной пластины достоверно увеличивалась у пациентов 5,1-12 лет и 12,1 – 18 лет (р=0,03). Ширина ситовидной пластинки достоверно различалась у детей в зависимости от возраста 0-5 и 5,1-12 лет (р=0,04); 5,1 – 12 и 12,1-18 лет (р=0,03). Размеры ширины решётчатого лабиринта у детей разнились в разных возрастных группах 0-5 лет и 5,1-12 лет (р=0,03), 0-5 и 12,1-18 лет (р=0,02). 2. Разработанные методики эндоскопических подходов показали, что обеспечение максимальной ширины операционного поля у пациентов детского возраста достигается использованием билатерального подхода и комбинированного коридора. Установлена возможность построение трансназального и трансэтмоидального коридоров у детей от 0 до 12 лет. Комбинация трансназального и трансмаксиллярного доступов у пациентов до 12 лет обеспечивает максимальные возможности для манипуляций при формировании подходов к опухолям, локализованным в крылонебной ямке. Возраст являлся лимитирующим фактором для применения транссфеноидального доступа у детей 0-12 лет. Окончательный выбор доступа осуществляется хирургом на основании построения 3-D реконструкции компьютерных томограмм и зависит от индивидуальных размеров анатомических структур и особенностей развития структур полости носа и околоносовых пазух. 3. В основу критериев отбора пациентов для применения эндоскопической трансназальной хирургии в комплексном лечении детей с опухолями параменингеальной локализации положены принципы сохранения непрерывности специального лечения, соблюдения четких временных интервалов и доказанная необходимость хирургического вмешательства как метода «локального контроля». Индивидуальные критерии отбора формулировались с учетом поставленных целей и задач хирургического этапа, онкологического прогноза конкретного пациента и изучения взаимоотношения «опухоль и критические анатомические зоны». На основании проведенного исследования подтверждено, что удаление доброкачественной опухоли с использованием ЭТП у детей является малотравматичным и эффективным методом лечения. 4. Возможности применения эндоскопической трансназальной хирургии в комплексном лечении детей с различной онкологической патологией полости носа, околоносовых пазух и основания черепа, установлены на основании данных о сроках и необходимых объемах хирургического вмешательства. Показана эффективность использования эндоскопической трансназальной хирургии, начиная с этапов диагностики (биопсия), во время проведения комплексного лечения (удаление опухоли, «second look» операция), а также после завершения специального лечения. При чем, метод может быть применен как у пациентов с первично выявленной злокачественной опухолью, так и при рецидивах заболевания. 5. Установлена возможность повторного проведения эндоскопической трансназальной хирургии у пациентов детского возраста ранее подвергшихся хирургическому лечению по поводу опухолевой патологии полости носа, околоносовых пазух и основания черепа как с применением традиционных, так и эндоскопических подходов. Методика эндоскопической трансназальной хирургии имеет границы применения, которые определяются распространением процессов в латеральные отделы основания черепа, на альвеолярный отросток верхней челюсти, твердое небо и мягкие ткани лица. В подобных случаях эндоскопическая трансназальная хирургия рекомендована для проведения биопсии опухоли. Выявлена практическая возможность применения эндоскопической трансназальной хирургии для купирования сопутствующей воспалительной патологии у детей со злокачественными опухолями полости носа, околоносовых пазух и основания черепа у детей. 6. К основным показаниям для удаления злокачественных опухолей полости носа, околоносовых пазух и основания черепа с применением эндоскопической трансназальной хирургии относились достижение максимального сокращения объема новообразования, наличие остаточной опухоли после завершения полного программного лечения, отсутствие чувствительности опухоли к химиолучевому воздействию. Подтверждено, что требования лечебных протоколов, предъявляемые к хирургическому этапу с применением ЭТХ, существенно не отличались критериев, предложенных для традиционных хирургических подходов. Сроки выполнения хирургического лечения с применением эндоскопической методики зависели исключительно от критериев, прописанных в лечебном протоколе. Исходя из показаний и противопоказаний к проведению эндоскопической трансназальной хирургии, выявлена возможность использования метода у детей различных возрастных групп, как при злокачественных, так и при доброкачественных процессах. 7. Предложен алгоритм эндоскопической трансназальной хирургии в комплексном лечении детей со злокачественными опухолями параменингеальной локализации. В основу алгоритма положена интеграция эндоскопической трансназальной хирургии во все этапы диагностики и лечения пациентов с опухолями полости носа, околоносовых пазух и основания черепа с учетом сохранения потенциальной возможности повторного и комбинированного применения традиционных методик «открытых» операций. 8. Анализ непосредственных результатов комплексного лечения детей со злокачественными опухолями полости носа, околоносовых пазух и основания черепа с включением в лечебные протоколы эндоскопической трансназальной хирургии не выявил отрицательного влияния исследованной методики на показатели общей (58%) и безрецидивной 5-летней выживаемости (56%). Безрецидивная 5-летняя выживаемость среди детей с доброкачественными опухолями (83%) существенно не отличается от результатов, представленных в медицинской литературе. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Метод эндоскопической трансназальной хирургии может быть применен на этапах проведения диагностики, дифференциальной диагностики и лечения злокачественных опухолей ПН, ОНП и ОЧ у детей. 2. Основным показанием для проведения ЭТХ на диагностическом этапе является подозрение на злокачественную опухоль ПН, ОНП и ОЧ, подтвержденное данными КТ и МРТ исследований, выполненных с контрастным усилением. При этом учитываются локализация новообразования, индивидуальные взаимоотношения опухоли с окружающими структурами и возрастные анатомические особенности пациента. 3. Планирование хирургического вмешательства начинается с проведения диагностического эндоскопического осмотра. При осмотре уточняются анатомические возрастные особенности пациента, взаимоотношение опухоли с окружающими структурами, деформация и окружающих тканей, а также сопутствующая воспалительная патология. Данные, полученные в ходе эндоскопического осмотра, сопоставляются с результатами КТ и МРТ, выполненных с контрастным усилением и дополненных 3D-реконструцией. На этом этапе решается вопрос о необходимости проведения предоперационной эмболизации значимых источников опухолевого кровоснабжения и применения навигационного оборудования. Планирование ЭТП к опухолям ПН, ОНП и ОЧ необходимо осуществлять с обязательным участием детского онколога, оториноларинголога, имеющего подготовку в области эндоскопической хирургии и, при необходимости, нейрохирурга. 4. При веском подозрении на злокачественную опухоль хирургическое лечение с применением ЭТП необходимо проводить в специализированном отделении онкологического профиля с участием детского онколога. 5. Метод ЭТХ – является «бескомпромиссным» и отсутствие необходимого оборудования и инструментария в полном объеме диктует необходимость отказа от данного вида лечения. ВЫВОДЫ 1. На основании экспериментального анатомического исследования выявлено, что расстояние от дна полости носа, до переднего края ситовидной пластинки, от нижней границы хоаны до ситовидной пластинки, от дна полости носа до ситовидной пластинки и высота хоан существенно не различались у детей 0-12 лет (р>0,05). Установлено, что длина ситовидной пластины достоверно увеличивалась у пациентов 5,1-12 лет и 12,1 – 18 лет (р=0,03). Ширина ситовидной пластинки достоверно различалась у детей в зависимости от возраста 0-5 и 5,1-12 лет (р=0,04); 5,1 – 12 и 12,1-18 лет (р=0,03). Размеры ширины решётчатого лабиринта у детей разнились в разных возрастных группах 0-5 лет и 5,1-12 лет (р=0,03), 0-5 и 12,1-18 лет (р=0,02). 2. Разработанные методики эндоскопических подходов показали, что обеспечение максимальной ширины операционного поля у пациентов детского возраста достигается использованием билатерального подхода и комбинированного коридора. Установлена возможность построение трансназального и трансэтмоидального коридоров у детей от 0 до 12 лет. Комбинация трансназального и трансмаксиллярного доступов у пациентов до 12 лет обеспечивает максимальные возможности для манипуляций при формировании подходов к опухолям, локализованным в крылонебной ямке. Возраст являлся лимитирующим фактором для применения транссфеноидального доступа у детей 0-12 лет. Окончательный выбор доступа осуществляется хирургом на основании построения 3-D реконструкции компьютерных томограмм и зависит от индивидуальных размеров анатомических структур и особенностей развития структур полости носа и околоносовых пазух. 3. В основу критериев отбора пациентов для применения эндоскопической трансназальной хирургии в комплексном лечении детей с опухолями параменингеальной локализации положены принципы сохранения непрерывности специального лечения, соблюдения четких временных интервалов и доказанная необходимость хирургического вмешательства как метода «локального контроля». Индивидуальные критерии отбора формулировались с учетом поставленных целей и задач хирургического этапа, онкологического прогноза конкретного пациента и изучения взаимоотношения «опухоль и критические анатомические зоны». На основании проведенного исследования подтверждено, что удаление доброкачественной опухоли с использованием ЭТП у детей является малотравматичным и эффективным методом лечения. 4. Возможности применения эндоскопической трансназальной хирургии в комплексном лечении детей с различной онкологической патологией полости носа, околоносовых пазух и основания черепа, установлены на основании данных о сроках и необходимых объемах хирургического вмешательства. Показана эффективность использования эндоскопической трансназальной хирургии, начиная с этапов диагностики (биопсия), во время проведения комплексного лечения (удаление опухоли, «second look» операция), а также после завершения специального лечения. При чем, метод может быть применен как у пациентов с первично выявленной злокачественной опухолью, так и при рецидивах заболевания. 5. Установлена возможность повторного проведения эндоскопической трансназальной хирургии у пациентов детского возраста ранее подвергшихся хирургическому лечению по поводу опухолевой патологии полости носа, околоносовых пазух и основания черепа как с применением традиционных, так и эндоскопических подходов. Методика эндоскопической трансназальной хирургии имеет границы применения, которые определяются распространением процессов в латеральные отделы основания черепа, на альвеолярный отросток верхней челюсти, твердое небо и мягкие ткани лица. В подобных случаях эндоскопическая трансназальная хирургия рекомендована для проведения биопсии опухоли. Выявлена практическая возможность применения эндоскопической трансназальной хирургии для купирования сопутствующей воспалительной патологии у детей со злокачественными опухолями полости носа, околоносовых пазух и основания черепа у детей. 6. К основным показаниям для удаления злокачественных опухолей полости носа, околоносовых пазух и основания черепа с применением эндоскопической трансназальной хирургии относились достижение максимального сокращения объема новообразования, наличие остаточной опухоли после завершения полного программного лечения, отсутствие чувствительности опухоли к химиолучевому воздействию. Подтверждено, что требования лечебных протоколов, предъявляемые к хирургическому этапу с применением ЭТХ, существенно не отличались критериев, предложенных для традиционных хирургических подходов. Сроки выполнения хирургического лечения с применением эндоскопической методики зависели исключительно от критериев, прописанных в лечебном протоколе. Исходя из показаний и противопоказаний к проведению эндоскопической трансназальной хирургии, выявлена возможность использования метода у детей различных возрастных групп, как при злокачественных, так и при доброкачественных процессах. 7. Предложен алгоритм эндоскопической трансназальной хирургии в комплексном лечении детей со злокачественными опухолями параменингеальной локализации. В основу алгоритма положена интеграция эндоскопической трансназальной хирургии во все этапы диагностики и лечения пациентов с опухолями полости носа, околоносовых пазух и основания черепа с учетом сохранения потенциальной возможности повторного и комбинированного применения традиционных методик «открытых» операций. 8. Анализ непосредственных результатов комплексного лечения детей со злокачественными опухолями полости носа, околоносовых пазух и основания черепа с включением в лечебные протоколы эндоскопической трансназальной хирургии не выявил отрицательного влияния исследованной методики на показатели общей (58%) и безрецидивной 5-летней выживаемости (56%). Безрецидивная 5-летняя выживаемость среди детей с доброкачественными опухолями (83%) существенно не отличается от результатов, представленных в медицинской литературе. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Метод эндоскопической трансназальной хирургии может быть применен на этапах проведения диагностики, дифференциальной диагностики и лечения злокачественных опухолей ПН, ОНП и ОЧ у детей. 2. Основным показанием для проведения ЭТХ на диагностическом этапе является подозрение на злокачественную опухоль ПН, ОНП и ОЧ, подтвержденное данными КТ и МРТ исследований, выполненных с контрастным усилением. При этом учитываются локализация новообразования, индивидуальные взаимоотношения опухоли с окружающими структурами и возрастные анатомические особенности пациента. 3. Планирование хирургического вмешательства начинается с проведения диагностического эндоскопического осмотра. При осмотре уточняются анатомические возрастные особенности пациента, взаимоотношение опухоли с окружающими структурами, деформация и окружающих тканей, а также сопутствующая воспалительная патология. Данные, полученные в ходе эндоскопического осмотра, сопоставляются с результатами КТ и МРТ, выполненных с контрастным усилением и дополненных 3D-реконструцией. На этом этапе решается вопрос о необходимости проведения предоперационной эмболизации значимых источников опухолевого кровоснабжения и применения навигационного оборудования. Планирование ЭТП к опухолям ПН, ОНП и ОЧ необходимо осуществлять с обязательным участием детского онколога, оториноларинголога, имеющего подготовку в области эндоскопической хирургии и, при необходимости, нейрохирурга. 4. При веском подозрении на злокачественную опухоль хирургическое лечение с применением ЭТП необходимо проводить в специализированном отделении онкологического профиля с участием детского онколога. 5. Метод ЭТХ – является «бескомпромиссным» и отсутствие необходимого оборудования и инструментария в полном объеме диктует необходимость отказа от данного вида лечения.