ИСТИНА

Общепринятыми показаниями к хирургическому лечению ПР на сегодняшний день считают: наличие стенокардии, сердечной недостаточности, желудочковых аритмий, тромбоэмболический синдром, а также сочетание этих симптомов (Dor V.,1989; Чернявский А.М., Караськов А.М., 2003). Хирургическое лечение пациентов с ПР ЛЖ предполагает реваскуляризацию, коррекцию клапанной недостаточности, вентрикулопластику ЛЖ (O'Neill J.O., Starling R.C., 2003). В то же время, сниженная систолическая функция левого желудочка и симптоматическая сердечная недостаточность являются независимыми факторами риска операционной летальности (Алшибая М.М, 2007; Hernandes A.F., 2006). При проведении только АКШ процент смертности коррелирует с фракцией выброса. Если ФВ менее 30% - 5 летняя выживаемость составляет 65-45% (Atanasuleas С., 2004). При условии наличия жизнеспособного миокарда реваскуляризация восстанавливает фракцию выброса. При значительном рубцовом поражении миокарда, либо наличии хронической аневризмы ЛЖ коронарная реваскуляризация, как единственный метод хирургического лечения, не приведет к нормализации насосной функции сердца и улучшения клиники сердечной недостаточности, в виду сохранения больших объемов ЛЖ. Основной целью хирургического лечения ПР ЛЖ является максимальное устранение участков асинергии. Однако, при обширной зоне рубцового поражения ЛЖ, радикальное устранение зоны асинергии может привести к деформации полости ЛЖ, что отрицательно сказывается на сердечном выбросе после оперативного лечения. За последние годы появились методики, позволяющие смоделировать оптимальный объем остаточной полости ЛЖ (Чернявский А.М., Хапаев С.А., 2003; Марченко А.В., 2009). Для расчета по такой методике необходимо иметь точное представление о границе жизнеспособного и рубцовоизмененного миокарда. Более сложная ситуация с пациентами без четкого отграничения полости ЛЖ от ассинегричного участка, в случаях диффузного поражения миокарда. Эта категория больных заслуживает более пристального внимания, т.к. нет единого мнения – следует ли уменьшать полость ЛЖ, применять ли общепринятые методики вентрикулопластики, либо ограничиться реваскуляризацией и коррекцией клапанной не-достаточности. Ряд авторов рекомендуют уменьшение дилатированной полости ЛЖ независимо от исходного состояния миокарда, демонстрируя неплохие отдаленные результаты (V.Dor, 2002). По рекомендациям европейской ассоциации кардио-торакальных хирургов аневризмэктомия показана всем пациентам с большими аневризмами ЛЖ во время проведения коронарного шунтирования (Guidelines on myocardial revascularization, 2010). Другие исследования демонстрируют различия в отдаленных результатах в зависимости от исходного поражения миокарда (М.Di Donato, 2009). Одним из самых крупных мультицентровых рандомизированных исследований, проводимых в настоящее время, является STICH-trial, по данным которого выживаемость и госпитализация по кардиальным причинам после ХРЛЖ и АКШ не имеют отличий (Jones R.H., Velazquez E.J., Michler R.E., 2009). Летальность и ее причины, несомненно, заслуживает внимания, но выжившие после операции пациенты далеко не всегда чувствуют себя удовлетворительно и сохраняют работоспособность, не все из них госпитализируются в стационары. В ряде случаев, после хирургической реконструкции, полость ЛЖ со временем вновь приобретает большие размеры, происходит вторичное по-слеоперационное ремоделирование, которое проявляется нарастанием сер-дечной недостаточности и увеличением смертности данной категории больных (Казаков В.А., 2008, Шипулин В.М., 2008; Лежнев А.А., 2010). Патогенез послеоперационного ремоделирования остается до сих пор до конца не изученым. Неоднородность клинических результатов различных исследований, дискутабельность вопроса о хирургической реконструкции ЛЖ вызывает необходимость более детального выделения показаний и противопоказаний к операции.