ИСТИНА

Технический результат - разработать способ экспериментального хирургического доступа к тазобедренному суставу при чрезвертлужных переломах таза. Технический результат достигается следующим путем. Труп укладывают на бок, на коже отмечают маркером три основные ориентира разреза, первым из которых является точка, которая находится на уровне передней верхней ости подвздошной кости и кзади от нее, второй ориентир находится в точке пересечения вертикальной линии, проходящей кзади от верхушки большого вертела в проекции межвертельного гребня, и горизонтальной линии, проходящей выше верхушки большого вертела, и третий ориентир находится ниже основания большого вертела и в проекции переднего края бедренной кости, маркером восстанавливают линию будущего разреза по указанным точкам, после чего выполняют по намеченной линии разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, рану расширяют, далее определяют линию границы между мышцей натягивающей широкую фасцию и большой ягодичной мышцей, и по этой линии разделяют продольно эти мышцы, при этом рассечение и разволокнение мышц выполняют в направлении кверху, доводя до места прикрепления задней порции мышцы, натягивающей широкую фасцию к наружной губе гребня подвздошной кости, после этого, с целью мобилизации, отсекают верхние пучки большой ягодичной мышцы (m. gluteus maximus), прикрепляющиеся к широкой фасции (fascia lata) и подвздошно-тибиальный тракт (traktus iliotibialis), при этом отсечение выполняется в пределах широкой фасции без повреждения мышц, далее разрез продолжают книзу, для чего рассекают над большим вертелом подвздошно-тибиальный тракт широкой фасции бедра и разрез заканчивают ниже основания большого вертела, а затем образовавшиеся задний и передний мышечные края, включая мобилизованные верхние пучки большой ягодичной мышцы, разводят ранорасширителями соответственно кзади и кпереди, причем отведение кзади заднего мышечного края, с целью предупреждения повреждения питающей артерии, производят до появления в верхнем углу раны сосудистого пучка, в котором проходит поверхностная ветвь верхней ягодичной артерии, и обнажают среднюю ягодичную мышцу и большой вертел бедра, далее волокна средней ягодичной мышцы по возможности разводят, а при необходимости рассекают на всю ее толщину, при этом рассечение средней ягодичной мышцы начинают у передне-наружной части основания верхушки большого вертела и ведут вдоль мышечных волокон передней части средней ягодичной мышцы в направлении верхнего края передней нижней ости подвздошной кости, затем выполняют другой разрез, который начинают от задне-наружной части основания верхушки большого вертела и направляют его вдоль анатомической границы, располагающейся между нижним краем средней и малой мышц с одной стороны, и грушевидной, близнецовыми и запирательными мышцами с другой стороны, разделяя их между собой, при этом разделение их кверху и кзади, с целью предупреждения повреждения верхнего ягодичного нерва и артерии, иннервирующих и питающих среднюю и малую ягодичные мышцы, продолжают до появления в верхне-заднем углу мышечной раны нервно-сосудистого пучка, затем сухожилие средней ягодичной мышцы разделяют на две части, переднюю часть, относящуюся к группе волокон мышц, выполняющих функцию внутреннего ротатора бедра, и заднюю часть, относящуюся к группе волокон мышц, выполняющих функцию наружных ротатора бедра, после чего обе части сухожилия полностью отсепаровывают от верхушки большого вертела, и каждую часть сухожилия армируют путем прошивания лавсановой нитью одним из классических швов сухожилия таким образом, чтобы сухожильная часть была сформирована в виде конуса, из которого выходило бы не менее двух нитей, затем сухожилие средней ягодичной мышцы отводят кверху с обнажением малой ягодичной мышцы, далее разволокняют или рассекают на всю толщину волокна малой ягодичной мышцы в таком же направлении, как и среднюю ягодичную мышцу, начиная у передне-наружной части основания верхушки большого вертела в направлении верхнего края передней нижней ости подвздошной кости, после этого производят отслойку малой ягодичной и отводят ее кверху вместе со средней ягодичной мышцей с обнажением капсулы сустава, затем выполняют отсепаровку от места прикрепления к вертельной ямке сухожилий грушевидной, близнецовых и запирательных мышц, прошивают их лавсановой нитью и отводят в направлении кзади и латерально с дальнейшей отсепаровкой от заднего края вертлужной впадины с обнажением последнего вплоть до обнажения седалищной ости, края малой седалищной вырезки, седалищной кости и бугра седалищной кости, а при необходимости дополнительного обнажения бугра седалищной кости и места соединения заднего отдела вертлужной впадины и тела седалищной кости, выполняют частичную отсепаровку от бугра седалищной кости квадратной мышцы, далее отсепаровывают наружную, медиальную и промежуточную широкие мышцы бедра с обнажением передне-наружной поверхности вертельной области и иссекают капсулу сустава, затем обнажают верхний край вертлужной впадины, переднюю нижнюю ость подвздошной кости, передний край вертлужной впадины и место отхождения тела лобковой кости от вертлужной впадины, далее выполняют задний подвздошный вывих бедренной кости, который стал возможен после проведенной мобилизации проксимального отдела бедра, бедро сгибают, при этом головка, шейка и вертельная область бедра позволяют осуществить ревизию и манипуляции на вертлужной впадине, далее ранорасширителями проксимальную часть бедра отводят кзади и осуществляют ревизию и манипуляции на переднем отделе вертлужной впадины, затем бедренную кость переводят в положение переднего надлонного вывиха, бедро устанавливают в положение разгибания, ранорасширителями проксимальную часть бедра отводят кпереди и осуществляют ревизию и манипуляции на заднем отделе вертлужной впадины, затем, в случае необходимости выполнения костной аутопластики вертлужной впадины, осуществляют отслойку жировой клетчатки кверху до гребня передней части крыла подвздошной кости, кожу и жировую клетчатку отодвигают ранорасширителями кверху, обнажают от мышцы гребень передней части крыла подвздошной кости и выполняют забор трансплантата, после окончания работы на вертлужной впадине выполняют вправление бедра, затем в передней части верхушки большого вертела в проекции межвертельной линии (linea intertrochanterica) и на уровне верхнего края шейки бедренной кости выполняют первый передний канал диаметром 6 мм, идущий в передне-заднем направлении изнутри кнаружи, сверху вниз с выходом в передне-наружной части под вертельной области, затем по ходу сформированного канала формируют канал в том же направлении, но уже диаметром 10 мм на глубину 10 мм, далее в задней части верхушки большого вертела в проекции межвертельного гребня (crista intertrochanterica) и на уровне вертельной ямки (fossa trochanterica) бедренной кости выполняют второй задний канал, диаметром 6 мм, идущий в задне-переднем направлении изнутри кнаружи, сверху вниз с выходом в заднее-наружной части подвертельной области, затем по ходу сформированного канала формируют канал в том же направлении, но уже диаметром 10 мм на глубину 10 мм, при этом расстояние между отверстиями каналов в подвертельной области не должно быть меньше 10 мм, после этого в подвертельной области выполняют отсепаровку сухожильной части наружной широкой мышцы бедра книзу, затем через переднюю и заднюю части сухожилия средней ягодичной мышцы проводят серкляжную проволоку непосредственно над частью, прошитой лавсановой нитью и укладывают оба ее конца вдоль сформированных конусов, после чего нити и проволока передней и задней частей сухожилия собирают в пучок и эти пучки проводят через соответствующие передний и задний костные каналы таким образом, чтобы сформированные в виде конусов сухожильные части внедрились в соответствующие костные каналы, а отсепарованную часть малой ягодичной мышцы подшивают к фиксированной трансоссально передней части сухожилия средней ягодичной мышцы, далее бедро отводят на 30 градусов в нейтральном между сгибанием и разгибанием в тазобедренном суставе положении и концы нитей и проволоки натягивают с максимальным внедрением концов сухожилия в каналы, затем концы проволоки из двух каналов скручивают несколькими оборотами, а нити связывают, а затем лишняя часть проволоки удаляют при помощи кусачек и концы лавсановой нити срезают, после этого отсепарованную сухожильную часть наружной широкой мышцы бедра укладывают на место, при этом прикрывают лавсановый и проволочные узлы и затем фиксирую ее к подвертельной области, а при ушивании раны частично отсепарованную от бугра седалищной кости нижнюю близнецовую и квадратную мышцы подшивают к внетазовой части внутренней запирательной мышцы и к наружной запирательной, далее выполняют сшивание и реинсерцию мышц и мягких тканей, при этом далее удаляют лавсановые нити, использованные как держалки, рану дренируют и зашивают.