Аннотация:Аутоиммунные полигландулярные синдромы (АПС) представляют собой совокупность двух и более эндокринных заболеваний, обусловленных аутоиммунной реакцией.
Они могут протекать как в форме хронического заболевания с умеренно выраженной
клинической картиной, так и иметь кризовое течение [1].
Самым распространенным полигландулярным синдромом принято считать АПС II
типа, который может включать аутоиммунное заболевание щитовидной железы (гипотиреоз или гипертиреоз), сахарный диабет 1 типа (СД1), первичную надпочечниковую
недостаточность (болезнь Аддисона), первичный гипогонадизм и, реже, гипопаратиреоз
или гипопитуитаризм.
Самой частой комбинацией эндокринопатий в рамках АПС II типа является синдром Шмидта, который был описан еще в 1926 г., и представляет собой совокупность
болезни Аддисона и аутоиммуного тиреоидита и/или СД1 [2,3]. Симптомокомплекс
болезни Шмидта является уникальным для каждого пациента и главным образом зависит от степени вовлечения и распространенности поражения эндокринных органов
[2]. При вовлечении надпочечников недостаточность альдостерона из клубочковой
зоны приводит к гипонатриемии, гиперкалиемии и ацидозу, недостаточность кортизола
из пучковой зоны обуславливает дисрегуляцию артериального давления (АД), потерю
аппетита и гиперпигментацию, через регуляцию меланоцитостимулирующего гормона,
а недостаточность половых гормонов из сетчатой зоны приводит к снижению полового влечения и нарушениям в поведенческой сфере. Вовлечение щитовидной железы
чаще всего ведет к развитию субклинического гипотиреоза, а поражение островков
Лангерганса поджелудочной железы ведет к развитию СД1. Стоит отметить, что может
пройти очень много времени между возникновением первого и второго эндокринного
заболевания [3].
Описание клинического случая
Пациент, 27 лет поступил 16.03.2021 г. в приемное отделение МНОЦ МГУ с жалобами
на выраженную слабость, не позволяющую самостоятельно передвигаться, снижение АДдо 90/60 мм рт.ст., тошноту, рвоту, потемнение кожных покровов и снижение массы тела
на 13 кг за последние 4 месяца.
Из анамнеза известно, что вышеуказанные жалобы стали беспокоить около 4 месяцев
назад и постепенно прогрессировали. Настоящее ухудшение с 14.03.2021 г. когда отметил
появление рвоты с примесью желчи, не приносящей облегчение, выраженную слабость.
Пациент с диагнозом острый гастроэнтерит был госпитализирован в инфекционный
стационар. При лабораторном обследовании обращали на себя внимание следующие
параметры: Na+ 130 ммоль/л, K+ 5,4 ммоль/л, ферритин 905 мкг/л, глюкоза 6,3 ммоль/л.
Проведены ПЦР на сальмонелез и вирусные возбудители кишечных инфекций, исключены инфекционные причины гастроэнтерита. Пациент был выписан.
В связи с нарастающим ухудшением состояния, 16.03.2021 г. пациент обратился
в МНОЦ МГУ для дообследования и лечения. Учитывая клинику гиповолемического
шока, пациент переведен в отделение реанимации для стабилизации состояния. При
осмотре: гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (Рисунки 1 и 2). По данным
анализов: Na+ 118 ммоль/л, K+ 5,0 ммоль/л, ферритин 1015 мкг/л, глюкоза 5,2 ммоль/л.
Инициирована инфузионная терапия препаратами натрия для коррекции электролитных
нарушений. Пациент консультирован эндокринологом, рекомендовано исследование
уровней кортизола и АКТГ для подтверждения надпочечниковой недостаточности.
По данным УЗИ щитовидной железы выявлены признаки аутоиммунного тиреоидита.
При КТ органов брюшной полости с контрастированием у пациента развилась реакция,
расцененная как анафилактическая, и была купирована в условиях реанимационного
отделения, введением адреналина и дексаметазона.При дообследовании: кортизол 53,2 нмоль/л (референс 60–536), АКТГ 258 пг/мл
(референс до 63,4), ТТГ 6,61 мкМЕ/мл (референс 0,46–3,25) и анти-ТПО 277,2 МЕ/мл
(референс 0–34). Учитывая наличие двух эндокринопатий заподозрен синдром Шмидта.
Для верификации диагноза надпочечниковой недостаточности рекомендовано проведение синактенового теста, однако с учетом применения дексаметазона, решено было
воздержаться от проведения теста, и выполнить его через несколько месяцев после стабилизации состояния на фоне терапии пероральными аналогами гормонов надпочечников.
Начата терапия гидрокортизоном 10 мг + 5 мг + 5 мг и флудрокортизоном 0,05 мг, данырекомендации по изменению дозы в зависимости от уровня стресса. На фоне проводимого лечения отмечалась стойкая положительная динамика. Спустя 2 месяца от начала
лечения, был проведен синактеновый тест, в результате которого была подтверждена
надпочечниковая недостаточность, и обоснован диагноз синдрома Шмидта.
Обсуждение
Данный клинический случай демонстрирует клиническую картину АПС. Молодой
пациент долгое время был компенсирован и не обращал внимания на прогрессивное
ухудшение состояния. Поэтому подобные пациенты часто поступают в отделения реанимации в стадии декомпенсации, где необходимо грамотно корректировать электролитные
нарушения и помнить о рисках развития демиелинизирующих синдромов из-за резкого
изменения осмоляльности плазмы крови. В условиях реанимации уровни кортизола
ниже 50 нмоль/л и АКТГ выше 150 пг/мл с высокой вероятностью указывают на надпочечниковую недостаточность, требующую немедленного проведения заместительной
гормональной терапии, что позволяет выполнить синактеновый тест с аналогом АКТГ
для подтверждения надпочечниковой недостаточности после компенсации состояния
пациента через несколько месяцев [4].
Стоит помнить, что среди причин развития надпочечниковой недостаточности выделяют не только аутоиммунные нарушения, но и инфекционные заболевания (туберкулез,
саркоидоз, сифилис), ранее являвшиеся ее основной причиной. Поражение надпочечников также встречается при болезнях накопления, таких как гемохроматоз. Однако,
повышенный уровень ферритина, как у пациента в представленном клиническом случае,
не должен изначально склонять врача к диагнозу гемохроматоза, поскольку повышение
ферритина здесь скорее носит транзиторный характер, как защитная реакция организма
на хроническое воспаление [5, 6].
Реакция на контраст, расцененная как анафилаксия, вероятно, была проявлением
адреналового криза из-за временного замещения кровотока контрастным веществом,
как показано в статье других авторов. Данная жизнеугрожающая реакция нуждается
в немедленном введении аналогов гормонов надпочечников и инфузионной терапии
препаратами натрия до стабилизации состояния [7].
Заключение
Нельзя не отметить, что существуют сложности в диагностике АПС. Стертость
клинических проявлений ведет к снижению обращаемости людей к врачу, что зачастую
приводит к тому, что пациенты поступают в стационар либо в кризовом состоянии, либо
в стадии тяжелой декомпенсации, и без должного лечения могут погибнуть. Поэтому
врачу необходимо помнить о данных синдромах и уметь их диагностировать.
Список литературы
1. Wijaya M., Huamei M., Jun Z., et al. Etiology of primary adrenal insufficiency in children:
a 29-year single-center experience. J Pediatr Endocrinol Metab. 2019; 32(6): 615–622.
2. Kahaly G.J., Frommer L. Autoimmune polyglandular diseases. Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab. 2019; 33(6): 101344.
3. Kahaly G.J., Frommer L. Polyglandular autoimmune syndromes. J Endocrinol Invest.
2018; 41(1): 91–98.
4. Barthel A., Benker G., Berens K., et al. An Update on Addison's Disease. Exp Clin
Endocrinol Diabetes. 2019; 127(2-03): 165–175.
5. Siniscalchi C., Moretti V., Cataldo S., et al. The Schmidt Syndrome. Acta Biomed. 2018;
88(4): 499–501.
6. Pulzer A., Burger-Stritt S., Hahner S. Morbus Addison's disease: Primary adrenal
insufficiency. Internist (Berl). 2016; 57(5): 457–469.
7. Dineen R., Thompson C.J., Sherlock M. Adrenal crisis: prevention and management in
adult patients. Ther Adv Endocrinol Metab. 2019; 10: 2042018819848218.